说到肝性脑病，大多数临床医师首先想到的是测血氨，然而是否所有的肝性脑病血氨都会升高？血氨正常能否除外肝性脑病？何种情况下监测血氨才有意义？今天，我就来和大家说说血氨和肝性脑病那点事儿。
血氨是啥？
血氨，为正常体内代谢产物，主要来源为肠道，另外还包括肾脏泌氨、肌肉产氨等，并在肝脏中转化为尿素和谷氨酰胺, 再经肾排出尿素和氨。故机体的血氨浓度与肠、肝、肾三个器官功能状况密切相关。肝硬化患者因肝对氨的转化能力减弱, 因此血氨浓度主要由肠道、肾脏功能所决定。
血氨升高主要见于下述情况：
1. 来源增加：大量运动导致肌肉产氨增加、肠外营养导致氨基酸分解代谢增加、消化道出血或便秘等导致肠道产氨增加；
2. 代谢减少：肾功能异常导致血氨排出减少、门体分流导致经肝代谢减少；
3. 药物：大剂量化疗药物、丙戊酸、巴比妥、麻醉药物及利尿剂等均可引起血氨升高；
4. 其他：吸烟、饮酒等。
可见，血氨升高与肝性脑病并非存在必然联系，多种病理状态均可引起血氨升高。弄清楚血氨的来源和代谢途径，有助于我们进一步了解血氨与肝性脑病的关系。
肝性脑病是什么
图片来源于 pixabay 网站
肝性脑病的定义相信大家都不陌生：是由严重肝病或门-体分流引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，临床表现轻者可仅有轻微的智力减退，严重者出现意识障碍、行为失常和昏迷。
从上述定义上便可看出，肝性脑病的诊断是依据对病史和临床症状的评估得来，而并非依赖诊断性检测。
肝性脑病按病因可分为 3 型，A 型源于急性肝衰竭，B 型源于门-体静脉分流，C 型源于肝硬化性肝病，而按疾病严重程度进行的临床分类则为大家所熟知的 West-Haven 标准，此处不再赘述。
目前肝性脑病病因学说最为大家所接受的仍是「氨中毒学说」，即游离的 NH3 透过血脑屏障后对脑功能产生多方面的影响，干扰脑细胞三羧酸循环、增加中性氨基酸对脑功能的抑制、谷氨酰胺合成增加后导致脑星形胶质细胞水肿及直接干扰神经电活动。此外，肝硬化患者常见的低钠血症也会加重脑水肿和星形胶质细胞功能障碍。
有最新研究称，肌肉也是血氨解毒的部位，因此，肌肉减少症也会促进肝性脑病的发生，而全身炎症反应综合征、肠道菌群亦与肝性脑病的发病有关。
血氨升高引起脑星形细胞水肿示意图（图片来源于 Metab Brain Dis）
血氨和肝性脑病：剪不断、理还乱
血氨和肝性脑病的关系密切是毋庸置疑的，然而令我们疑惑的是他们之间的关系，血氨升高就是肝性脑病？这两者之间的关系是否真就如此简单？各位看官往下看。
血氨与肝性脑病的关系，最初是由巴甫洛夫等在 1890 年于动物实验中发现，随后，由 Gabuzda 及其同事在患者身上证实了血氨与肝性脑病的相关性。自 1950 年以后，研究的重点则偏向于血氨水平与肝性脑病的严重程度的相关性。有研究表明，血氨水平和肝性脑病的严重程度存在相关性，然而其主要为 A 型肝性脑病患者，即急性肝衰竭或慢加急性肝衰竭的患者。
另有研究显示，在慢性肝病患者中，血氨升高不能预测肝性脑病的严重性，且与肝性脑病的严重程度无相关性。也就是说，慢性肝病患者血氨升高既不能确诊也不能除外肝性脑病，更不能评估肝性脑病的严重程度，究其原因，考虑与慢性肝病本身血氨即可升高有关，因此在此类患者中，监测血氨的临床意义并不大。
而上述研究结果的差异也间接说明了血氨虽在肝性脑病中具有重要意义，但并非唯一致病因素，也由此激励研究者们不断探索其他可能病因，而目前已明确的病因主要为全身炎症反应综合征（SIRS）。
从治疗角度而言，过去 30 年来肝性脑病的治疗主要集中于调节血氨代谢、降低血氨生成以及减少血氨吸收等方面，但降血氨治疗虽有效却差强人意，而近年来，已有多项研究证实集中于抗炎症反应治疗有一定效果。
综上所述，虽说在慢性肝病患者中，血氨升高于肝性脑病的诊断无关，但仍无法否认其在肝性脑病发生发展中的重要性，尤其在 A 型肝性脑病中，血氨水平是评估肝性脑病的严重程度及预后情况的重要指标之一。
故临床工作中，对怀疑肝性脑病或有肝性脑病高危因素的患者监测血氨无可厚非，但临床医师更应该加深对血氨和肝性脑病的关系的理解，不应简单地认为「血氨升高就是肝性脑病」。
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