患者,男性,发热咳嗽少痰10余天,腹胀,腹围增大6天

2012-05-23 11:00 来源:丁香园 作者:jackdistance
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病史特点:

27岁男性,发热咳嗽少痰10余天,腹胀,腹围增大6天于10月24日入院

患者10余天前无明显诱因出现咳嗽,少痰,痰稍黄,伴发热,为不规则热,最高39多,无畏寒,寒颤,胸痛,胸闷气促,心悸,等症,在某诊所用药治疗,具体不祥,症状无缓解,同时出现进行的腹胀,腹围增大,无腹痛,恶心,呕吐,便血,等。遂来我院就诊,起病来,精神较关,饮食减少,大小便如常。

既往体健。

在外打工,从事大米加工。无化学类物质接触史。

已婚已育

体查,皮肤巩膜 无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大,结膜无充血,双肺呼吸音清晰无啰音,心率87次每分,律齐,无杂音,腹稍膨隆,无压痛,肝脾肋下未及,大量腹水,双下肢无水肿

入院相关检查,胸片,右下肺小斑片影,看起来其实不明显,,彩超,腹水,肝胆胰脾无异常,血像,白细胞6.4x10.9,,中性0.84,稍高余正常,肝肾功能正常,已肝两对半示大三阳,抗HIV阴性,TB-ab阴性,腹水液穿刺呈渗出夜表现,桔黄稍混。

入院后给予哌拉西林舒巴坦5g点,q12h,洛美沙星0.4,丁卡0.4,现在发热整体稍退,但在午后约4时左右体温上升,达39多,今天下午38.3,未用退热剂后,五点多下降到37度多,咳嗽稍减轻,,少痰,呈白色泡状,腹水无明显消退 。

ppd试验尚未做,因要到结防所,我们 里不做,培养的话,主任开了个痰培养,尚未执行,血培养之类凡是培养。。,我们一般不做,想做也太贵了,要200块,比三甲还贵。从病情的发展看,还是比较像感染表现,但腹水不知什么原因,感染引起的腹水?各位给点意见吧,遇到这种病人实在是没办法,我们科明为感染性疾病科,其实是小科室,医院有些检查也开展不了,像腹水常规连细胞计数都没有,就是几个加号表示。

lihai1999:

腹水有没有培养阿,是不是肝硬化阿,无论如何培养的钱也不能省阿,晕了!

huangguilian:

胸片是什么时间做的?有复查吗?我认为应考虑急性血播型肺结核,结核性腹膜炎。应进一步复查胸片或胸部CT,腹水常规检查及酶学检查,血沉等。

jackdistance:

昨天胸部CT平扫双下肺感染,双侧胸腔积液,昨日未再发热,但腹水无明显消退,复查血像白细胞,中性正常,血沉60mm/h,偶咳,少许白色粘痰,痰两次找抗酸杆菌阴性。

饿而多思:

考虑结核性腹膜炎,继续找抗酸杆菌,建议给予诊断性给予抗痨治疗2周。

喵咪咪:

搞得啥么丝嘛!检查不能完善,难道想让医生都练空手道?!现在可是都讲“依据”的呀,完全凭感觉,好了便罢,一旦有事请他就要搞了!

pifox:

肝硬化、原发性腹膜炎、结核性腹膜炎、急性门静脉血栓形成、有无低蛋白血症、肾病综合症。

fahappy2008:

这种情况我见过几次,腹水是渗出液,看为桔黄稍混,估计不是化脓性的,不知细胞计数是多少,是否淋巴细胞增高为主,肝功能正常,而且为青年患者,有结核中毒表现,热型为午后热

结核性腹膜炎可能性大。同意诊断性抗结核治疗1-2周。

需要与下述相鉴别:

1 SLE: 血像,白细胞6.4x10.9,,中性0.84,稍高余正常,肝肾功能正常,无蝶形红斑,无肾损害,13标准进一步排除。

2 肝硬化 肝胆胰脾无异常 ,肝功能正常不支持

3低蛋白血症,肾病综合症:肝肾功能正常.尿常规怎么样??估计也查了。这诊断也不难

4肿瘤:腹水找找癌细胞,血找找肿瘤标志物,患者年轻,查查排除下。

5心源性,肝胆胰脾无异常 ,没有心衰。

笔者见过3个腹水为漏出液,在大医院查结核芯片,ESR,风湿全套,肿瘤标志物均阴性,病人花了大量精力和物力,后来就简单抗结核治疗治愈。当然有幸运因素

我认为初诊病人,要多想多发病!

0533leizi:

考虑肺结核并结核性胸腹膜炎。肝脏方面检查资料不大详细,还应注意是不是有肝硬化合并。胸、腹水常规及细胞、细菌学检查如何?体温略下降与用洛美沙星有关。建议:1.完善胸腹水检查,2.多次复查痰涂片,条件可以的话,浓缩胸腹水做病原及细胞学检查,应该同时进行PPD或TB-DNA检测,3.如患者肝肾功能正常,可以考虑正规抗结核试验治疗。

jackdistance:

患者体温下降至正常后,腹水再次送检了,这次特别注明要细胞计数,蛋白定量,化验室自己叫病人在化验单加钱才做的。确实是淋巴细胞为主,中性和间皮细胞大约各占1/4,腹水离心找癌细胞两次阴性,cea也是阴性,找结核杆菌一次阴性,TB—DNA找了一次也是阴性,痰三次均阴性,ppd也是阴性,TB-ab阴性,血沉偏快,复查血像,正常,放了800ml腹水后,病人再住了一天院,出院,准备再去市里看一下。并留了电话,过段时间问问情况吧。觉得fahappy2008 讲得蛮好。中间我们主任又加了罗红霉素缓释胶囊,第二天就不烧了,不知道是不是这个也起了作用?

qlyliuyuan:

拟诊:血性播散性肺结核。

需完善:PPD,肺部CT,痰培养(找TB菌)。

还须与心源性疾病鉴别。

可行诊断性抗痨治疗(HZRE方案)。

编辑: jiang

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