女性,20岁,发热四月,诊断不明

2011-12-08 13:28 来源:丁香园 作者:
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病史特点:

女性,20岁,大学生。

发现盆腔肿块两年半,反复发热4月余

患者06年4月因右下腹痛剧烈急诊入六院,行CT及B超检查发现右卵巢囊肿,急诊行“右侧卵巢囊肿剥离术”,病理示:破碎卵巢细胞内见黄体及多个囊状卵泡。术后疼痛缓解。06年8月患者再次出现右下腹痛,当时考虑“粘连性肠梗阻”,对症治疗后好转。07年8月患者出现阴道不规则流血,腹痛不明显,口服“黄体酮”无效,9月逐渐出现右下腹隐痛,无发热、腹泻、便秘,偶有恶心呕吐,复查B超示“右附件区一无回声区,包裹性积液可能”,治疗后缓解。因月经仍不规则,11月予“妈富隆”口服。12月患者腹痛明显加重,伴恶心呕吐,当时仍考虑“粘连性肠梗阻”住院给对症支持治疗后缓解。患者一直服用“妈富隆”直至08年1月,月经仍不规则。08年8月患者吃烧烤后发生食物中毒,当时测体温37.5℃~37.7℃,经治疗症状好转,未再复查体温。9月患者再次出现阴道不规则流血,前往国妇婴,查肿瘤指标、性激素正常范围,B超示“宫体上方液性占位,来源附件可能”,予“妇康益膏,金刚藤”治疗。10月复查B超发现肿块增大伴右下腹隐痛,故拟住六院再次行“右卵巢囊肿手术”,但入院后手术准备过程中出现阴道不规则流血,故停止手术,予调经、抗感染治疗,使用环丙沙星第二天出现发热,体温37.5℃~38℃,第三、四天后输液的手背部出现皮疹伴骚痒,故停药,又给予头孢类药物,患者自诉用药时有胸闷、气急、头痛等不适而停用。期间行肠镜未见异常。11月21日行囊肿穿刺抽出淡黄色澄清液体50ml,细菌培养(—),找肿瘤细胞(—)。穿刺后患者仍有发热,体温在38°C左右波动,Tmax 38.8°C,给予患者“特治星、甲硝唑、磷霉素”治疗一周。当时还考虑结核不能除外,所以用诊断性抗痨治疗,三四天后因患者无法耐受副反应,故停药,后收入我院进一步诊治。

发病以来,饮食睡眠尚可,大小便基本正常,08年初以来体重下降11kg左右。

既往史:05年9月行阑尾切除术。月经初潮14岁左右,欠规则,有痛经。

入院查体:神志清,T 37.7℃,体型偏胖,全身皮肤巩膜未见明显黄染及瘀点瘀斑,浅表淋巴结未扪及肿大。颈软,甲状腺不大。双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心率85次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹软,右下腹压痛,反跳痛不明显,肝脾肋下未及。双下肢无水肿。

阿哦:

辅助检查及治疗情况:

辅助检查:

05-7-6(外院)小肠镜:右下腹部手术后局部肠段粘连性扭曲;双气囊电子小肠镜检查(肛门-末端回肠100cm)未见异常

08-11-14(外院)肠镜:肛门至回盲瓣 未见明显异常

08-11-21(外院)卵巢穿刺液涂片未见癌细胞,细菌涂片(—) 培养(—)

08-11-27(外院)CH50:48.1 ↑

08-11-27(外院)抗平滑肌抗体(—)、抗线粒体抗体(—)、dsDNA(—)、ANA(—)、ANCA(—)

08-12-30(外院)CMV-IgM (+) CMV-IgG (+)

血常规

(外院)

08.10.30  08.11.2  08.11.4  08.11.5  08.11.27

WBC  10.1  10.6  11.2 ↑  14.4 ↑  7.9

RBC  4.03  4.36  4.09  4.55  4.03.

Hb  128  140  131  137  128

PLT  271  279  276  312 ↑  271

N  68.8﹪  72﹪ ↑  64.6﹪  57.3﹪  68.8﹪

(我院)

08.12.30  09.1.9  09.1.20  09.1.21  09.1.23

WBC  8.04  8.07  6.46  8.57  8.84

RBC  4.05  4.09  3.95  3.86  4.08

Hb  127  123  122  120  126

PLT  278  275  242  270  274

N  68.4﹪  54.9﹪  58.5﹪   54.2﹪  60.3﹪

09.1.27  09.2.2  09.2.3  09.2.13

WBC  9.23  12.72↑  14.15↑  9.47

RBC  4.19  4.19  4.17  3.85

Hb  131  126  131  115

PLT  306↑  320↑  280  270

N  72.9﹪↑  60.5﹪  84.1%↑  57.2%

(外院)

08.11.18  08.11.27  08.12.4  08.12.16  08.12.27

ESR  50 ↑  48.1 ↑  48 ↑  41 ↑  61 ↑

(我院)

08.12.31  09.1.9  09.1.20  09.2.13

ESR  50 ↑  39 ↑  34 ↑  30 ↑

08.12.16(外院)  08.12.31(外院)  09.1.31(我院)  09.1.9(我院)  09.1.9(我院)

CRP  5.83  4.39  4.39  <3.08  <3.08

肝功能

08.10.25  08.12.16  08.12.30  09.1.9  09.1.20  09.2.2  09.2.13

ALT  14  18  18  23  53↑  27  15

AST  18  20  18  18  32↑  14  14

AKP  65  52  41  53  61  69  61

r-GT  11  14  11  12  18  21  18

白蛋白  44  48  40  38  39  40  36

清洁中段尿培养

09.1.6  09.1.7  09.1.8  09.1.20  09.1.25  09.2.1  09.2.3  09.2.4

肺炎克雷伯菌  (—)  (—)  屎肠球菌  (—)  (—)  普通变形杆菌  (—)

5万Cfu/ml      10万Cfu/ml      >10万Cfu/ml

09-1-5 尿常规:上皮细胞计数:29.9/ul ↑,管型计数:4.21/ul ↑,细菌计数:4960.3/ul ↑

09-1-20 尿常规:上皮细胞计数:13.9/ul ↑,管型计数:0.51/ul ,细菌计数:2958.9/ul ↑

09-1-25 尿常规:上皮细胞计数:67.5/ul ↑,管型计数:0/ul ,细菌计数:4095.6/ul ↑

09-2-9 24小时尿:未找到抗酸杆菌

08-12-30 至今 (我院) 9次 血培养(—)

08-12-30 G试验阴性,血气分析无异常

血糖:08-12-31 5.9 ↑,09-1-9 4.8

08-12-31查ANA、ENA、ANCA、dsDNA等自身免疫性抗体均为阴性。血气分析,血伊红细胞计数,雌激素、梅毒、艾滋、免疫球蛋白、抗O、IgE总体、ADA、甲状腺功能、甲乙丙等肝炎病毒病原学指标、血脂均未见明显异常。血乳胶凝集试验阴性。CA125,CA15-3,CA72-4,AFP,CEA,CA19-9正常。

08-12-31 睾酮:0.18 ↓(参考 0.22-2.9) ,泌乳素:37.60 ↑(参考4.61-30.74)

08-12-31:IgM:2.66 ↑

08-12-31:CD3+ Total T、CD4+ T cell、CD8+ T cell、CD4+/CD8+、CD19+Total B、T+B+NK正常,Total NK:4 %↓

09-2-3查ANA、ENA、ANCA、dsDNA等自身免疫性抗体均为阴性。

09-2-10 血CTnT、CTnI、CKMB正常

09-2-10 布鲁氏杆菌抗体效价为:小于1:25。

子宫双附件B超:

08-12-30  子宫未见明显肿块或局限性积液。后穹窿少量积液。右侧卵巢囊性占位,考虑囊肿可能。左卵巢未见明显异常。

09-1-7  子宫未见明显肿块或局限性积液。右侧卵巢囊性占位,考虑囊肿可能。左卵巢目前未见明显异常。

09-2-12  子宫未见明显肿块或局限性积液。双侧卵巢目前无明显异常。

09-2-14(外院)

(经肛超声)  右卵巢周边囊性结构,1.包裹性积液可能2.系膜来源不能除外。

(24x14x10mm)

08-12-30浅表淋巴结及后腹膜淋巴结B超:未见明显异常肿大淋巴结。

09-1-4 肝、胆、胰、脾、双肾B超:未见明显异常。

09-1-4 下腹部CT(平扫+增强):左侧附件区囊实性病灶。

09-1-4 上腹部CT(平扫+增强):未见明显异常。

09-1-4 肺部CT:未见明显异常。

09-1-6 腹部立卧位平片:未见梗阻或穿孔征象。

09-1-6 心超:轻中度三尖瓣返流。

09-1-17甲状腺B超:未见异常。

09-2-4 胸片:心肺未见明显异常。

09-2-4 垂体MRI增强:未见明显异常。

09-2-6 骨髓涂片:增生性骨髓象,粒系部分有退行性变,红系有血红蛋白形成不良表现。

NAP评分:53分。

09-2-10 静脉肾盂造影:静脉肾盂造影未见异常。

治疗用药

外院使用的抗菌药物:

穿刺前

环丙沙星 第二天发热 第三、四天局部皮疹

头孢呋辛钠

头孢克洛

头孢曲松钠

美洛西林钠

穿刺后

阿米卡星 林可霉素 庆大霉素 特治星

甲硝唑

磷霉素

复方磺胺甲噁唑片

08.12.30入我院后

08-12-30~09.1-5 T37.5~38.6℃

强力阿莫仙(09-1-6~09-1-9) T37.6~38.6℃

09-1-10~09-1-11 T37.6~38.4℃

泰能(09-1-12~09-1-20) T36.5~38.6℃

09-1-21  T37.4~38.3℃ 1-20~1-22服用怡美力

病毒唑(09-1-22~09-1-26) T37.8~39.1℃

万古霉素09-1-24(过敏) T38~38.5℃

青霉素09-1-26 T38.2~38.9℃

之后体温波动于38℃上下,09-2-1傍晚起体温基本高于38℃,最高达39.2℃

强的松09-1-27~09-2-5(10mg bid 15mg qd 10mg qd 5mg qd)

利奈唑胺09-2-4~09-2-6

多西环素09-2-6~09-2-8

09-2-8~至今:对症处理(物理降温、复方氨基比林、怡美力)

阿哦:

该患者的诊断已经有了初步的结果,证实后可能会让大家大跌眼镜,请广大战友尽情讨论,感染、非感染等方面的可能因素,尤其结合该病人的诊治过程,应该是可以有些方向的。

cellboy_ck:

需要排除手术中异物残留。

阿哦:

cellboy_ck战友已经发表了一个极有分量的意见,此事我们正在探索中。不支持之处是该患者先后进行了三次手术,难道。。。。

另外,讨论中有提出感染可能的,请大家看看,假如是感染,会是什么样的感染?当然,极大多数人认为,该患者感染的机会少,而应当更多的考虑非感染性因素,那么又会是那个系统的问题呢?

yuangan:

药物热?抗菌药使用无指症?

Drxgtang:

是否查过孕激素?

病人有性生活史吗?如果有,容易得宫外孕,那么......

wmwmwlc:

首先提几点不明白之处:

1.按照病史,患者应该只开过2次刀,而不是三次

2。09-1-7 子宫未见明显肿块或局限性积液。右侧卵巢囊性占位,考虑囊肿 可能。左卵巢目前未见明显异常。

09-1-4 下腹部CT(平扫+增强):左侧附件区囊实性病灶

到底是作者打错。还是确实变了。

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编辑: jiang

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