间断发热、咳嗽10月 ,腹胀一月一例

2011-12-08 16:50 来源:丁香园 作者:
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病史特点:

患者男、54岁,10月来间断发热咳嗽,有粘液痰,自己触及右侧腹股沟淋巴结肿大并融合。无腹痛、腹泻。无皮肤瘙痒。因信法论功一直未就医,近一月来逐渐消瘦,腹胀,食欲下降。门诊以“发热、腹水待查”收入感染科,体检:全身皮肤无黄染、除右腹股沟有融合的6个淋巴结外,未触及其他林吧结,心肺未见异常,蛙状腹,无压痛,肝脾未触及。双下肢无明显水肿。无皮疹、无关节疼痛。CT:右肺有5个小结节,其他无异常。腹部大量腹水,靠近腹主动脉有淋巴家结融合成团。血常规:白细胞:1万2,分类淋巴:42%中性:55% 血小板正常;尿常规正常;肝功能、肾功能、血糖血脂正常;HBsAg- ;抗HCV-; 抗 HIV-;PPD-;血沉69 腹水:总蛋白35 白蛋白15(血清白蛋白40)LDH56 CEA、CA199正常,CA125:200。ADA12.脱落细胞未见异常。

shushengh:

入院1周来,全身状况越来越差,腹水对利尿剂不敏感。血清蛋白、血钠下降,明显恶液质。暂以“肿瘤待查?淋巴瘤 可疑”告诉患者家属。请问贵科大师,指点迷津。

xiaoxuehaizai:

个人浅见:排除结核后1 、淋巴结活检 2、骨穿

ljz68710:

非常支持楼上的意见,右腹股沟淋巴结活检是首选,是关键。

baoshen747:

意见相同,首选淋巴结活检。

但目前患者情况,就算能确诊,空怕也回天无术,要早做打算。

leey071:

意见相同,先行淋巴结活检。但若淋巴瘤化疗是有一定的好转率的。

beingdoctor:

请问:1.吸烟史。

2.肺部结节的位置、形态特点最好能有CT传上来。

3.大便习惯及隐血情况。

4.淋巴结有压痛吗?与周围组织分界如何?

初步印象:慢性病程,间断发热咳嗽,腹主动脉周、右侧腹股沟淋巴结肿大。消瘦。腹部大量腹水。CA125:200。CA125在良恶性疾病中均可升高,非妇科恶性肿瘤中升高多见于胰腺癌、肺癌、乳腺癌、肠癌,非妇科良性疾病中升高多见于胰腺炎、肝硬化、肠系膜炎、腹腔结核。该病人大量腹水,考虑消化道肿瘤可能,结核不除外。淋巴瘤肺浸润常伴有纵隔淋巴结肿大。

建议淋巴结活检。

liushan:

1、据上述病史,病人有多处淋巴结及肺受侵,有发热、消瘦等症状。恶性淋巴瘤的可能性较大。可能为系统性淋巴瘤肺侵犯。而肺原发性淋巴瘤较罕见,约占肺部原发肿瘤的0.5%,占淋巴瘤的1%,占节外淋巴瘤的3.6%。

2、需与下列病鉴别。结核有午后低热、盗汗等症状,恶性淋巴瘤的发热多在38—39’C之间,部分病人可呈持续高热,也可间歇低热,少数有周期热。恶性淋巴瘤的消瘦为在6个月内减少原体重的10%以上。该病人有咳嗽、咳痰,WBC高,肺部病变也不除外感染或伴随感染。可详细询问病史以协助鉴别诊断。

3、 建议进一步检查。(1)行腹部及腹股沟B超检查,B超检查的正确性为87.5%,明确有无肝脏、脾、肾及下腔静脉、门静脉受侵,肝脏、下腔静脉、门静脉受侵可引起腹水。(2)腹部CT检查可明确病变范围。(3)查血LDH。

4、处理。(1) 改善一般状况,纠正电解质紊乱,纠正低蛋白血症,改善营养状况。(2)抗感染治疗,解决肺感染。(3)酌情应用激素,可改善一般状况,增加食欲、利尿,或可观察病变对激素的敏感程度。(4)待一般状况改善,行腹股沟淋巴结切取活检。如确诊为恶性淋巴瘤可行化疗。

wangwangjie:

该病例,楼主汇报算是“病史详尽”但我觉得,这几方面是不是应该再补充一下(权当“汇报病史”的学习与共同进步)。

1、对症状的汇报,是不是应该把发热,这个症状是不是可以更具体一点,点到一下,最高体温是多少?间断发热是不是,不去处理也会降至正常?什么时段发热多见?有助于鉴别肿瘤性等无菌性发热,还是感染性发热(结核还是细菌)伴随症状,汗的情况应该交待一下。

另:有没有头痛,或全身骨骼疼痛?

2、对于体征的汇报, 对阳性淋巴结的描述是不是可以更详尽一点,大小及有无压痛最好能表述一下。而对肺部无殊这一点,我觉得有些那个(咳嗽咳痰,粘液痰,肺部CT有结节,呼吸音粗?有无罗音?当然我只是推测)。而对于大量腹水,蛙腹的病人,肝脏未触及(我想大量腹水的病人描述肝脏触诊不满意会更让人觉得可信些)

3、对于辅助检查,影像学检查结果,如果科室汇报病史的时候,往读片灯上一放,自然就不存在问题,但你上述所提及的5个小结节,我想多少有些含糊。血肿标的检查结果有没有?腹水都有肿标结果,想想应该有血标本的。

看完病史以后,阳性的提示:

1、发热,咳痰。体重下降,恶液质。

2、腹股沟肿大,融合淋巴结。腹水体征,且为大量腹水

3、化验室检查,提示WBC升高,以淋巴细胞升高为主,中性反而不高。血沉升高,腹水提示渗出液,腹水出现CA125升高。

3、辅助检查,明确肺部结节及腹水。

给人的印像,该疾病进展快,10个月来明显消瘦,恶液质。属于消耗性疾病。恶性肿瘤首先考虑,其次再考虑结核。

初步诊断:原发灶不明恶性肿瘤(腹膜转移,肺转移,右腹股沟淋巴结转移)

淋巴瘤首先考虑。支持点:1、血象高,淋巴细胞升高为主。2、淋巴结肿大。不支持点:比较难解释的是淋巴结结外浸润性,肺浸润尚可以在临床中看到,我已经遇到过了,CT引导下经皮肺穿证实DLBCL(弥漫性大B细胞淋巴瘤)。更难解释的是腹水,淋巴结很少引起腹膜转移。

腹膜乳头状腺癌,以腹水及CA125升高为典型症状,但见于女性。该病人为男性病人,目前不考虑。

下一步的检查:

淋巴结活检或行淋巴结穿刺,提示肿瘤来源。最好能找个质硬的,相对孤立的淋巴结活检,外科医生做起来比较简单。如果外科医生觉得比较难活检,穿刺也可以考虑。

希望得到楼主进一步的检查结果。

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