发热6小时,昏迷1小时,抽搐3次一例

2011-09-09 00:00 来源:丁香园 作者:yq2000
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yq2000:(一)主诉:发热6小时,昏迷1小时,抽搐3次。(二)病史:患儿,男性,2岁。某年8月20日14时许突然高热,体温39.5℃,无咳嗽流涕,无腹痛腹泻,无呕吐。16:50左右全身抽搐,四肢僵硬,双眼向上凝视,口吐白沫,约持续3—4分钟。17:00许又相继抽搐2次,约持续3—5分钟。19:00许患儿进入昏迷状态,呼之不应,急来诊。(三)入院查体:T39.2℃,R约36次/分,不规则,Bp12.1/7.4kPa(90/56mmHg)。昏迷状态,呼之不应,面色灰白,口唇发绀,四肢末稍冰冷。表浅淋巴结未触及肿大。牙关紧咬,口腔无法检查。颈轻度抵抗。双肺叩诊清音。听诊无干湿性罗音。心浊音界不大,心率142次/分,听诊无杂音。腹平软。肝脾肋下未触及,双下肢无浮肿。四肢肌张力腹加,双侧膝反射亢进,双侧巴宾斯征阳性。(四)辅助检查:血常规:WBC16.5×109/L,NEU0.89,LYM0.10。尿、便常规未查。请讨论:1.诊断以及鉴别诊断。2.急需要做的辅助检查。3.急需要做的治疗。请讨论:1.诊断以及鉴别诊断。2.急需要做的辅助检查。3.急需要做的治疗。

xionghaofeng:本人不才,先来献丑了:1.诊断 昏迷原因待查(一) 中枢神经系统感染 流行性乙型脑炎 暴发型(极重型)呼吸衰竭休克依据:1.流行病学史 夏季发病,患者为易感人群(儿童)2.症状体征 急性起病,主要表现为发热伴意识障碍,反复抽搐,病理反射及脑膜刺激征阳性3.试验室 白细胞及中性粒升高此病人在一天内病情进展迅速,反复抽搐,迅速出现呼吸衰竭及休克等并发症,我认为应诊断为 极重型。关于呼衰及休克较明确。(二) 中毒型菌痢 混合型 同样是发病急(似乎比乙脑更快),并出现高热及中枢系统症状,较快出现呼吸衰竭及休克的表现。化验提示白细胞及中性粒细胞升高。结合流行季节和人群分布,应考虑此病的诊断。急需的检查1. 体格检查: 瞳孔系列检查,包括双侧大小、对光反射等。皮肤有无淤斑。2.试验室 脑脊液检查 、便常规、肛拭子检查 、血气等治疗上1.脱水2.对症3.扩容4.防治呼衰5.抗菌素:再不能排除菌痢时,考虑应该尽早使用。

老谭:1.流行性乙型脑炎诊断依据:1)年龄2岁,好发。2)流行月份,8月。3)高热、休克、呼衰可能、病理反射及脑膜刺激征阳性。完善的检查:脑脊液检查 ,脑部CT,血培养,血气。治疗:1.降温,肛温不大于38*2.脱水 甘露醇。3.纠酸扩容4.改善脑缺氧,建议高压氧治疗。5.呼吸兴奋剂的使用。6.抗病毒和抗感染治疗2.破伤风待排,追问病势有无外伤史。

小棉花:同意中枢感染诊断,首先考虑乙脑,但还应完善其他病原检查如结核等.积极对症治疗,稳定生命指征,补液,扩容,抗炎,改善呼吸功能,同意高压氧治疗.以前见过类似患者用安宫牛黄有效,但本人无经验,只作抛砖引玉吧。

红金龙:一.诊断: (一)中枢神经系统感染:1.流行性乙型脑炎?2. 结核性脑膜炎?3.中毒性菌痢?二.我觉得还应该做一下检查:1. CSF检查(常规\生化等)2.血清学检查3.肛拭子检查4. 胸片及眼底检查等三 治疗:(一) 一般治疗:输液,抗感染(二) 对症治疗:1.降温2.镇静3.脱水,防止脑水肿4.保持电解质平衡5.保持呼吸通畅请大家赐教!

eleen78104:诊断——中枢神经系统感染(流行性乙型脑炎)。存在一疑问:一般乙脑不会很快进入意识障碍。爆发性的乙脑是不是有这种现象?另外要高疑毒痢(脑型)该病可以很快的进入昏迷、抽搐等。鉴别需做大便(肛拭子)常规和培养;CSF(生命体征平稳后);而针对乙脑的血清学IgM的检测我院没能开展,也不知道试剂盒哪有买?结核性脑膜脑炎不考虑。治疗没有更多的意见。

wangjm117:诊断:1,中毒型菌痢?2,爆发型乙脑?处理:1,物理降温2,扩容,脱水3,给氧4,大便(肛拭子)常规5,根据大便常规结果再决定进一步的治疗与检查。

yq2000:首先感谢大家的积极参与!下面我先汇报一下住院经过:本病人初诊时是在一综合性医院,诊断为“乙型脑炎”,经简单处置后转某传染病专科医院。入院后,考虑到患儿发病太急,进展太快,警惕有否中毒型菌痢脑型的可能,随即给予温盐水流动灌肠,灌出大量白色脓样便,镜检发现红、白细胞满视野,从而纠正诊断为“中毒型菌痢脑型”,同时还做了细菌培养待确诊。立即给予环丙沙星抗感染,大剂量山莨菪碱反复静脉滴注改善微循环,并配合氢化可的松、氯丙嗪-异丙嗪合剂退热药、甘露醇等综合治疗,1小时后患儿面色转红,四肢转暖,口唇发绀减轻,四肢张力减低,呼吸规则,体温降至37.8℃。6小时后患儿由昏迷转为嗜睡状态,肌内注射时能哭泣。10小时后意识清醒,能与妈妈交流。24小时后患儿能自己下地活动、并进食。入院第2天下午便培养报告福氏志贺菌(2a)生长,至此达到细菌学确诊。患儿住院6天痊愈出院。

yq2000:让我们回顾一下中毒性菌痢有关知识。概述:中毒型菌痢是细菌性痢疾的一种危重临床类型,是由痢疾杆菌引起的,以肠道黏膜病变轻微,但大脑、脑干和其他脏器弥漫性充血水肿为特点的肠道传染病。主要临床表现为突发高热、惊厥、微循环障碍,甚至昏迷,肠道症状往往不明显。可全年发生,但以夏季为主。多见于2~7岁的儿童,成人亦可发生。由于其发病急’进展快,不早期诊治病死亡率高,而备受重视。病因、病理以及发病机制请大家参阅有关经典著作。临床表现可分为脑型;休克型;肺型;混合型。诊断大家都熟悉。鉴别诊断这是本次讨论的重点。需要与以下疾病鉴别。⑴ 乙型脑炎:夏季多发,儿童易感,临床表现为高热、惊厥、昏迷等,与中毒型菌痢脑型相似。但乙型脑炎起病较中毒型菌痢和缓,很少在24小时内达高峰者,以意识障碍为主,休克极少。除神志精神改变外,还伴有明显颈强、喷射性呕吐等颅内高压增高表现; 脑脊液检查异常,乙型脑炎特异性lgM阳性。病程中无腹泻症状,发病早期经流动灌肠取大便标本行常规检查无异常。⑵高热惊厥:单纯高热致惊厥者,6月龄~3岁多见,6岁以罕见。多有高热惊厥史,在一次发热过程中,一般仅发作一次,连续2次以上者少见。多发生于发热的前12小时,发作时体温一般在39℃以上,惊厥后数分钟神志恢复清晰,面色红润。而中毒型菌痢就厥者39℃以下便可以发生,如无正确处理可反复多次惊厥,恢复后面色灰白或苍白,精神委靡。⑶其他感染性休克:如败血症、暴发性流行性脑脊髓膜炎等:均可出现发热、休克,甚至惊厥等表现,与中毒型菌痢相似,又因血、便致病菌培养一般24小时以后才出结果对早期诊断无益,容易混淆。曾收治一例暴发性流行性脑脊髓膜为误诊为中毒型菌痢者,该患者大便检查白细胞25个/HP,血象明显升高,且无皮肤出血点或瘀斑导致误诊,发现少许疑点及时行腰穿术取脑脊液检查后才确诊。⑷脱水性休克:脱水所致低血容量休克与休克型中毒型菌痢的区别在于:前者休克出现较晚,常在病程24小时后,休克前有严重吐泻症状,相对中毒症状较轻,而脱水表现明显,如眼窝凹陷、口渴、皮肤弹性差,也不一定有高热。⑸大叶性肺炎:发病急,有胸痛及呼吸道征象,也可以发生循环衰竭休克及脑水肿,末梢血白细胞明显增高。胸部X线检查有大叶性或节段性阴影,可资鉴别。⑹脑型疟疾:患者常来自高疟地区,如非洲、拉美等热带国家,或国内的云南、海南、贵州等。高热伴明显意识障碍而无腹泻,需要反复作厚血片查疟原虫及大便常规和培养。⑺重度中暑:多见于老年体弱者,在高温环境下发病,突起高热,伴中枢神经系统症状。对症处理,通风并物理降温后缓解。⑻重症肾综合征出血热:部分重型肾综合征出血热起病急、进展快,发热期与低血压期可重叠,化验血象明显升高,因胃肠道水肿出血,大便镜检也可明显异常,因而可从临床及实验室两个方面误诊为中毒型菌痢,曾收治过重型肾综合征出血热在外院被误诊为中毒型菌痢者。靠认真细致的查体,蛋白尿和肾综合征出血热病毒的快速检测能区别。⑼其他原因的休克:如肠穿孔腹膜炎、宫外孕破裂、败血症等导致的休克,均可伴有腹痛或腹泻,应注意与休克型菌痢鉴别。

wangjm117:我在92年遇到一例,也为2岁男孩,发热1小时左右,抽搐数次,入院时已昏迷。当时运气好,在查体时见到脓样便,立即确诊。

yq2000:1.山莨菪碱的应用⑴应用指征:临床只要有面色苍白、四肢发凉、惊厥,呼吸不整等呼吸、循环障碍表现,便可早期应用。临床实际上中,上述指标不一定同时出现,其核心是怀疑中毒型菌痢诊断,出现微循环障碍。⑵用药方法:“早期、短程、足量”是山莨菪碱疗法成功的关键。因为本药的半衰期短,只有短程足量,才能达到并维持有效的血药浓度。由于病情轻重不一,个体反应不同,用量必须高度个体化。常规用量是:预防及轻症病人用药,每次成人20mg,儿童0.5~1mg/kg,静脉注射。病情较重者,成人每次20~60mg,儿童每次2~3mg/kg,每隔10~15分钟缓慢静及注射1次,直到面色好转或微红,四肢末梢温暖,呼吸循环衰竭纠正即可延长给药时间,每隔0.5~1小时1次。病情稳定后可每4小时给药1次,继续观察24小时停药,如病情恶化可重复给药,如用10次后,病情无好转,应分析原因,考虑快速增加血容量,纠正水电解质平衡和预防心力衰竭后,再研究用药剂量或换用其他药物。⑶副作用:可能出现口干、心率快、尿潴留、视远物模糊、幻视、幻听、躁动、过高热。一般不需特殊处理,数小时内可自然消失。不要随意用对抗剂,以免使中毒症状加重。2.抗菌治疗根据当地药敏结果,选用敏感抗菌药物。一般首选喹诺酮类。3.水电解质、酸碱平衡⑴脱水:对于脑型、肺型,必须限制液体总量,维持患者于轻度脱水状态24小时。①输液量:本型腹泻一般不严重,可不考虑累积损失及继续丢失量。每日入量限制在生理需要量的80%,液体张力为1/3至1/4张。②脱水剂:脑型的病理基础是脑水肿,单纯控制体温及超剂量给以镇静药,均不能控制惊厥及呼吸衰竭,使用脱水剂十分必要。甘露醇脱水疗效确切、迅速、无明显反跳。常规剂量为0.5~1.0g/(kg·次),半小时内快速静脉注入,每6~8小时1次。严重颅内高压及脑疝时,可同时用利尿剂。两次用药期间静脉滴注50%葡萄糖。使用脱水剂时,要注意患者心肺肾能否负荷。应用甘露醇后导致低钾、低钠、低钙,要监测。对于重度脑水肿,甘露醇要逐步减量,减量过快可出现病情反复。⑵扩容:对于休克型,必须迅速足量扩容。采用的液体,以晶体液为主,先晶体液后胶体液,晶胶结合。⑶纠正酸中毒:按代谢性酸中毒处理,静脉输入等渗碳酸氢钠。酸中毒是休克的结果,而不是休克的原因,随着微循环改善及休克的纠正,酸中毒亦可纠正。要避免使用高渗碳酸氢钠,静脉注入高渗碳酸氢钠,反可加重脑内酸中毒。同时可致高血钠及高渗透压,严重时可导致死亡。4.其他治疗⑴激素的应用:减轻中毒型菌痢的应激反应,使机体处于保护性抑制状态,疗效肯定。可选用氢化可的松、地塞米松或甲泼尼龙(甲基强的松龙)等。⑵保护心脏:中毒型菌痢普遍存在心功能不全,抢救中必须注意保护心脏。①增强心肌收缩力:可使用毛花苷丙(西地兰),毒毛花苷K、胰高血糖素; ②减轻心脏负担:防止输液量过多或过快,防止静脉注入高渗液体; ③加强心肌营养:使用极化液、能量合剂、中药生脉散等。⑶改善肺换气功能:肺型中毒型菌痢可采用机械通气,如高频通气、呼吸道持续正压给氧(CPAP)、呼吸末正压给氧(PEEP)⑷调节血糖:减少外源性葡萄糖的输入,抢救时采用平衡盐、5%葡萄糖、脂肪乳等。必要时可用胰岛素治疗。⑸对症处理:积极降温,适当镇静。温盐水流动灌肠,一方面能有效退热,另一方面可清除肠腔坏死组织,从而减少毒素的吸收,减轻中毒症状。亚冬眠疗法有效减轻应激,持续镇静止痉。

yq2000:具体分析一下本例病人。鉴别诊断:主要与乙型脑炎鉴别。中毒性菌痢脑型,尤其在早期,临床特点酷似乙型脑炎,容易引起误诊,比如本例,首先两者都是夏季多发,临床又都表现为高热、抽搐、甚至昏迷等症状;其次两者血常规化验白细胞数都明显升高。但本例不支持乙型脑炎的地方在于:⑴发病过于迅速,发热3小时左右便出现抽搐,5小时后进入昏迷;⑵查体末梢微循环障碍表现突出,虽有肌张力增加、腱反射亢进、巴宾斯基征阳性,但都是对称的,酷似内毒素引起的虚性脑膜炎征象,并无大脑定位性损伤体征;⑶最关键的一点是大便镜检红、白细胞满视野,培养有志贺菌生长。从而除外了乙型脑炎,确诊为中毒型菌痢。治疗本例病情来势凶猛,但恢复很快,归功于在早期确诊的基础上采用了以山莨菪碱为主的综合治疗。主要包括4个方面:(1)“早期、短程、足量”为关键的山莨菪碱疗法,及时改善了微循环,特别是脑部微循环的障碍。每次山莨菪碱用量2~5mg/kg,静脉推注,开始5~10分钟重复1次,面色转红、四肢转暖后,逐渐延长给药间期。该患儿共用山莨菪碱360mg。(2)强有力的抗感染治疗。(3)在抗感染基础上应用氯丙嗪-异丙嗪疗法和激素,减轻了中毒型菌痢的应激反应,使机体处于保护性抑制状态。每次氯丙嗪和异丙嗪用量为1~2mg/kg,氢化可的松5~10mg/kg.(4)退热、止痉等对症治疗。采用了温盐水流动灌肠,一方面能有效退热,另一方面可清除肠腔坏死组织,从而减少毒素的吸收,减轻中毒症状。

yq2000:早期误诊分析本例被误诊的原因主要有两个:①发病特点和临床表现酷似乙型脑炎。夏季是乙型脑炎的高发季节,10岁以下儿童是乙型脑炎的易感人群,本例从发病时间和发病主体上都符合乙型脑炎的流行病学特点。加上又以“高热、抽搐、昏迷等中枢神经系统症状”起病,就更像是乙型脑炎了。②首诊医生缺乏中毒型菌痢的警惕性的正确的相关知识,没有采用必要的粪便辅诊检查。在一些医务人员,非传染科大夫看来,中毒型菌痢菌痢作为痢疾的一种,至少应该有腹泻,这一不完善的概念恰好是导致误诊的主要原因。对于脑型中毒型菌痢来与,早期肠道症状确实不明显,可以没有腹泻,但肠道炎症还是存在的,此时只要做个简单的流动灌肠或肛拭子检查,便能更正错误诊断。另外,中毒型菌痢的发病比乙型脑炎更急,往往在24小时内达高峰,且缺乏脑实质受损的定位表现。经验教训⑴缺乏对中毒型菌痢的警惕性和对该病的认识。本例而言,只要医生首诊时想到了中毒型菌痢的可能性,一是好发季节,二是好发年龄,三是临床表现,便会要求检查大便常规,很简单的化验就能正确诊断,而恰恰医生未考虑到中毒菌菌痢才导致误诊。通过对这个教训的分析,希望医务工作者,特别是非感染科的大夫在首诊病人时(尤其在夏季),提高对中毒型菌痢的警惕性。⑵中毒型菌痢在早期可以暂无腹泻,或仅轻微的肠道症状。不认真分析研究,循踪追迹,容易导致误诊。⑶虽然中毒型菌痢病情凶险,只要早诊早治,采用以静脉滴注山莨菪碱纠正微循环障碍为主的综合处理措施,患者就能转危为安。

yq2000:声明:本病例是某传染病医院的一个典型病例。之所以选择这个病例,理由是:1.常见的传染病也可以被误诊。2.只要反应迅速,判断准确,正确处理,即便是危重病人也有救治成功的可能。同时,做为病例讨论,本版尚无很好的经验,希望本例可以起到抛砖引玉的作用,希望大家都能提供自己身边的疑难危重病例素材。病例讨论专题的目的只有一个:共同切磋,共同提高。

spygh:有一个问题:小儿慎用喹诺酮类抗生素 ,用了一旦出现不良反应,百口莫辩。其他抗菌素还有那些效果好?小儿用喹诺酮类抗生素不良反应有报道吗?

yq2000:在动物实验中发现喹诺酮类药物对正在生长发育期的幼畜,可致骨骼及负重关节发育障碍,并影响中枢神经系统功能。据302医院报道,该院曾以诺氟沙星对433例儿童腹泻治疗观察,最小年龄20日龄,1岁以下占1/3,经肝、肾、血液等治疗前后对比检查和治疗后长达4年左右的追踪观察,儿童的生长发育、智力均正常。这说明诺氟沙星用于儿童是安全的。个人认为,要灵活掌握抗生素的应用。为了避免不必要的纠纷,也可以选用的其他类型的抗生素。具体药物请参照当地药敏结果。

hfwood:感谢主任提供的精彩一课,这种形式应该是以后的一个方向,可以极大地提高版面的人气,同时对临床工作非常实用。也提一个问题。主任提到"要避免使用高渗碳酸氢钠,静脉注入高渗碳酸氢钠,反可加重脑内酸中毒。同时可致高血钠及高渗透压,严重时可导致死亡。" 能否有具体点的论述?我们这里一直用它来扩容纠酸。

yq2000:欢迎质疑!关于这个问题作如下说明:1.病因治疗应放在代谢性酸中毒治疗的首位。2.碳酸氢钠进入体液后即离解为Na+和HCO3-,HCO3-与体液中的H+化合成H2CO3,再离解为H2O和CO2,CO2自肺部排出,从而减少体内H+,使酸中毒得以改善。Na+留于体内可提高细胞外液渗透压和增加血容量。3.静脉注入高渗碳酸氢钠,可致高血钠及高渗透压,这好理解。同理,静脉注入高渗碳酸氢钠,尤其是速度过快时,PaCO2升高,CO2通过血脑屏障,可致脑脊液PH下降。4.高渗碳酸氢钠可以用。但边治疗边观察,最好能结合血气分析及血浆电解质检测决定如何补碱,这已经是共识,6版内科学和外科学中也有论述。临床中可根据病情灵活掌握。

xiaospring:主任的阐述已是非常明确,不才只是想发表一下个人意见。碳酸氢钠之所以可以纠正酸中毒,就在于它可以与氢离子反应生成碳酸再解离成CO2,H2O,只有CO2不断的排出体外才可以发挥作用,否则CO2滁留于体内,到一定浓度就可以造成CO2麻醉,导致中枢性呼吸抑制,那样的话,CO2的排出就更加困难了,所以使用的同时一定要保证一定的通气功能,可以使用中枢兴奋剂甚至呼吸机等。另外,如果高渗碳酸氢钠应用过于快的话,血液呈碱性,氧解离曲线左移,到达脑组织的氧气不易释放出来,大脑缺氧,是否同样可以加重损害呢?

hfwood:感谢主任和小春的回复,直到今天才有时间回到论坛,抱歉。我还是认为对休克来说,重曹可以纠正酸中毒、扩增血容量,是比较理想的治疗药物。当然前提是宁酸勿碱,监测血气。如果没有呼吸系统疾病,CO2的排出应该没有问题。我们科里是比较推崇此药的,临床应用效果也不错。

编辑: 冯志华

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