临床综述:急性胰腺炎研究进展

作者:kingz1025    2014-08-18
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来自英国南安普顿大学医院的Johnson教授等通过综合急性胰腺炎(AP)近年的临床研究进展,撰写了此综述,发表于 2014 812日的 BMJ 杂志上。

要点概述

1、 所有急性胰腺炎患者入院24小时内必须检查肝功能和腹部超声来评估是否有胆囊结石。

2、 重症急性胰腺炎特征之一为持续的器官功能衰竭>48小时,这类患者死亡率>30%。

3、 如果症状持续超过7天,需行CT检查评估胰腺实质或胰周的坏死。

4、 首要治疗包括充分的液体复苏和给氧。

5、 如果发现胆囊结石,在患者症状缓解的2周内必须行胆囊切除术或括约肌切开术。

6、 坏死性胰腺炎的治疗需要包括外科医生、内镜医生、放射科医生和ICU医生在内的专业团队协同合作。

什么是急性胰腺炎?

急性胰腺炎是胰腺的急性炎症,有时伴随系统性炎症反应。80%的患者为轻症急性胰腺炎,可在几天内恢复;20%为重症急性胰腺炎,需要严格监护,并有15%-20%的死亡率。重症急性胰腺炎的诊断须满足器官功能衰竭持续超过48小时及伴随局部并发症(通常发生于起病1周后)。

急性胰腺炎的病因和危险因素有哪些?

在欧洲和北美,最常见的病因为胆囊结石(50%)和乙醇(25%)。其它罕见的病因包括药物、ERCP后、高甘油三酯血症或脂蛋白脂肪酶缺乏症、高钙血症、胰腺分裂症和病毒感染等。大约10%的病人找不到病因,称为特发性胰腺炎。

临床表现有哪些?

持续性剧烈腹痛(类似腹膜炎),起病急骤,约80%患者伴呕吐。疼痛常放射至腰背部。体格检查可发现上腹部压痛伴肌卫。鉴别诊断包括消化性溃疡穿孔、心肌梗死和急性胆囊炎等。

急性胰腺炎如何确诊?

1、生化检查

常伴血清淀粉酶和脂肪酶升高,超过正常上限3倍以上。但是大约5%的患者刚入院时胰酶水平可能正常。

2、影像学检查

当生化指标未见异常或怀疑其它急腹症时,增强CT可帮助诊断。

3、急性胰腺炎确诊须以下三项标准满足两项或以上:

(1)典型腹痛;(2)胰酶升高;(3CT下胰腺炎表现。

当急性胰腺炎患者在入院1周内仍不缓解,CT检查可用来评估其严重度。

还需要哪些化验检查?

当急性胰腺炎确诊后,找到病因很重要。需要仔细询问病史,是否有酗酒史、药物滥用史、病毒感染特征或遗传疾病家族史。抽血检查或可检出高钙血症和高甘油三酯血症。

1、腹部超声

半数以上的患者可检出胆囊结石,所以入院24小时需行超声检查。早期发现胆囊结石可尽早行胆囊切除术,从而阻止胰腺炎复发。

2、肝功能检查

当检测到肝酶升高时,可进一步支持胆囊结石为急性胰腺炎病因。丙氨酸氨基转移酶(ALT)>150U/L对于胆囊结石的阳性预测值为80%。建议在患者入院24小时内即行肝功能检查。

3、超声内镜

一项纳入5个关于特发性胰腺炎研究的系统评价指出,超声内镜对于胆道泥沙样结石、胆总管结石或慢性胰腺炎的诊断率高达88%

4、MRCP

专家建议使用MRCP检查急性胰腺炎患者是否存在解剖上的罕见病因。另外,胰泌素刺激下的MRCP的敏感性更高。

超声内镜和MRCP一般在患者从急性期恢复时且腹部B超无法明确病因时进行。

如何评价急性胰腺炎的严重度?

新修订后的亚特兰大分级是评价急性胰腺炎严重度非常有效的标准,将急性胰腺炎分为3级:轻症急性胰腺炎,患者经过积极的支持治疗后在1周内恢复,且不伴局部或全身性并发症。

中度重症急性胰腺炎,伴一过性的器官功能衰竭(48小时内恢复)或者仅有局部或全身性并发症而无器官功能衰竭。重症急性胰腺炎,伴持续的器官功能衰竭(>48小时),可为单器官或多器官功能衰竭。

若发病第1周出现持续的器官功能衰竭,患者死亡率约为33.3%。伴局部并发症和胰腺感染和坏死的患者,死亡率尤其高,必须收入专科监护病房处理。

1、发病第1周严重度的观察指标

全身炎症反应综合征(SIRS)的相关指标的出现可提示该类患者可能发展为持续的器官功能衰竭。

还有一些基于病理生理变化和生化指标改变的评分系统可评估急性胰腺炎的严重度,但是都没有体现出特别的优越性。

急性生理功能和慢性健康状况评分系统(APACHE可用来评估入院24小时内的患者的严重度,当评分≥8时提示重症胰腺炎。

早期预警评分(EWS)在英国的医院广泛用于记录临床观察指标(血压、脉搏、呼吸频率和尿量),且对于预测重度胰腺炎也有相当的准确度。

2、CT

CT可用于检查患者是否伴局部并发症,特别是用于持续器官功能衰竭超过1周的患者。新修订后的亚特兰大分级标准中指出,局部并发症包括胰周积液,胰腺或胰周组织坏死,且分为早期(<4周)和晚期(>4周)。

CT检查建议在患者入院6-10天内进行。有证据表明,早期(不合时宜的)CT检查会延长患者住院时间,且不能改善预后。

急性胰腺炎的各型定义和严重度分级

间质水肿性胰腺炎
interstitial edematous pancreatitis

大多数AP患者由于炎性水肿引起弥漫性胰腺肿大,偶有局限性肿大,无胰腺坏死。

坏死性胰腺炎
necrotizing pancreatitis

5-10%的AP患者伴有胰腺实质或胰周组织坏死,或二者兼有。

急性胰周积液
acute peripancreatic fluid collectionAPFC

发生于间质水肿性胰腺炎,表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚,无坏死(常发生于AP起病4周内,且无假性囊肿征象)。

胰腺假性囊肿
pancreatlc pseudocyst

有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚,常位于胰腺之外,内含少量或无坏死组织。多发生于AP起病4周后。

急性坏死物积聚
acute necrotic collectionANC

发生于坏死性胰腺炎,包含混合的液体和胰腺实质或胰周组织的坏死组织。

包裹性坏死
walled-off necrosisWON

是一种成熟的、包含胰腺和()胰周坏死组织、具有界限分明炎性包膜的囊实性结构,多发生于坏死性胰腺炎起病4周后。

1.jpg

1CT表现:胰体和胰周组织被具有清晰包膜的包裹性坏死所取代,可见气泡(黑色区域)、密度不均和感染征象。

急性胰腺炎如何治疗?

1、液体复苏

乳酸林格氏液相比别的溶液可能更有优势,经其治疗的患者发生SIRS的几率更小,C反应蛋白的水平更低,但是预后并没有差异。目前国际胰腺病协会建议使用乳酸林格氏液;但在英国,哈特曼氏液应用更广泛。

入院后第一个24小时的输液速度必须足够快,利于恢复循环血量和尿量。目前国际共识为24小时内补液2.5-4L。输液过多可能增加机械通气的使用时间,增加患者的感染率及死亡率。循环血量的恢复控制在HCT0.35可获得较好收益。但仍需更深入的前瞻性研究来评估患者病情恶化是缘于液体补充不足还是疾病的严重度。

液体复苏的效果一般由非侵入性手段监测(心率<120bpm,平均动脉压65-85mmHg,尿量0.5-1ml/kg/h)。但最近有研究发现,通过侵入性手段监测并指导治疗的患者机械通气时间更短,ICU治疗时间更短,腹腔间隔室综合征、器官功能衰竭及患者死亡的发生率更低。

2、早期抗生素的使用

目前没有充分证据表明早期预防性使用抗生素能够阻止胰腺坏死的继发感染。如果已有感染征象,抗生素的使用应当遵循细菌培养和药敏的结果,并根据症状的严重度和持续时间来调整剂量。

3、镇痛治疗

阿片类制剂可有效止痛。吗啡理论上会增加Oddi括约肌的压力而加重胰腺炎,但目前缺乏明确的临床证据支持上述观点。

4、营养支持

急性胰腺炎内毒素吸收可促成SIRS和器官功能衰竭的发生。肠内营养或可保护肠道粘膜屏障,降低内毒素的吸收,但是目前仍缺乏足够的临床证据支持。

(1)轻症胰腺炎

轻症胰腺炎患者早期经口进食并不会增加并发症发生的风险。肠管饲法对于该型患者并无特别疗效,一旦条件允许,可鼓励患者经口进食。

(2)重症胰腺炎

早期肠内营养与肠外营养相比,患者并发症发生率和死亡率较低,这可能是由于肠外营养会引起导管性脓毒症等感染性并发症。目前无相关证据支持肠内营养可预防并发症的发生。英国大多数专家建议避免早期采用肠内营养,尽可能经口进食。

(3)肠内营养途径

一般采用管饲。至少80%的患者可耐受鼻胃管,从而避免使用鼻空肠管。因为后者需要内镜引导或X线引导下放置,且实际应用中经常移位脱落至胃腔。

(4)肠内营养剂

肠内营养剂的类型似乎与重症急性胰腺炎的预后无关。

胆源性胰腺炎患者的胆囊切除术最佳时间是什么?

专家建议的最佳时间为入院后症状首次缓解后。胰腺炎再发的风险与胰腺炎的首发距离胆囊切除术的时间间隔直接相关,间隔越短,再发风险越低。

但如果胰腺炎首发病情较重,患者会较虚弱,可能还会伴腹腔内炎性改变,这些都会影响到胆囊切除术的时机选择。一般手术会安排在出院6周之后(此时炎性改变一般已恢复)。

坏死性胰腺炎如何治疗?

当胰腺炎患者全身炎症反应持续超过7-10天则疑诊坏死性胰腺炎。除非遇到腹腔内出血或肠坏死等情况,一般尽可能避免在重症急性胰腺炎起病后两周内进行干预,因为会带来极高的死亡率。也尽可能不要在这一时间去处理胰腺炎性包块。

国际共识是等到包裹性坏死形成后再进行干预,一般在起病后3-5周,先尝试采用导管引流法。干预的指征包括:确诊或强烈怀疑坏死后感染,器官功能衰竭持续数周,有包裹性积液形成。

重症急性胰腺炎患者出院后的后续治疗包括哪些?

找到并尽可能治疗胰腺炎的病因,最常见的是治疗胆囊结石。同时不管胰腺炎严重度如何,避免酒精摄入6-12个月。因为有证据表明,控制酒精摄入可显著降低酒精性胰腺炎再发率。

重症急性胰腺炎缓解后,患者常有胰腺内外分泌功能受损。胰腺外分泌功能不全可通过胰功肽试验检测,一般需用胰酶替代治疗至少6个月以上。胰腺内分泌功能不全(糖尿病)较少见,但仍要避免漏诊,出院后数周内必须复查血糖浓度,要注意如果营养摄入不足,血糖检查可能阴性。

胰腺炎后胰腺内外分泌功能恢复一般在发病12个月内,此后要想恢复几乎不可能。大多数患者能不同程度地恢复一些外分泌功能,但对于那些胰腺实质部分坏死的患者,终生胰酶替代治疗可能无法避免。

编辑: gij    来源:丁香园

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