急性胰腺炎国际共识—2012年亚特兰大修订版

作者:爱艾弗森    2014-01-11
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急性胰腺炎的亚特兰大分类使相关研究得以标准化,有助于临床医生之间的相互交流。但为了弥补先前的分类对该病认识的不足,有必要对其进行修订。

一、急性胰腺炎形态学特征的定义修订

1、间质水肿性胰腺炎(如图1,图2)

胰腺实质和胰周组织的急性炎症,并无组织坏死,CT增强扫描的诊断标准:

①静脉使用对比剂后,胰腺实质强化

②没有胰周坏死

2、坏死性胰腺炎 如图(3、4、5、8)

胰腺实质坏死和/或胰周坏死导致的炎症,CT增强扫描的诊断标准:

①静脉使用对比剂后,胰腺实质无强化

②和/或有胰周的坏死(急性坏死性积聚和包裹性坏死)

3、急性胰周液体积聚(如图2)

间质水肿性胰腺炎导致的胰周液体积聚,与胰周坏死无关。这一术语仅用于描述间质水肿性胰腺炎发作4周内导致的胰腺周围的液体,并无假性囊肿的特征。CT增强扫描的诊断标准:

①患者有间质水肿性胰腺炎

②积液密度均匀

③局限在正常的胰周筋膜内

④没有明显的包裹

⑤邻近胰腺,但没延伸到胰腺内

4、胰腺假性囊肿(如图7)

胰腺外经常形成界限清楚的炎性囊壁包裹积聚的液体,没有或者仅有极少的坏死。常见于间质水肿性胰腺炎发作4周后。急性胰腺炎形成假性囊肿极为罕见,因此在急性胰腺炎中胰腺假性囊肿这一术语可能会被淘汰 。CT增强扫描的诊断标准:

①界限清楚,常为圆形或椭圆形

②液体密度均匀

③没有非流体成份

④有完全包裹的囊壁

⑤见于间质水肿性胰腺炎发作后,囊壁的成熟需要大于4周的时间。

5、急性坏死性积聚(如图3、4、5)

坏死性胰腺炎相关的坏死物质和液体的积聚,坏死物质包括胰腺实质和/或胰周组织。CT增强扫描的诊断标准:

①只发生于急性坏死性胰腺炎的患者

②在不同部位,不均匀性非流体密度影可不同(有些部位早期呈均匀性)

③没有明显的囊壁包裹积聚的物质

④位于胰腺内和/或胰腺外

6、包裹性坏死(如图8)

界限清楚的炎性囊壁包裹坏死的胰腺和/或胰周组织。常见于坏死性胰腺炎发作4周后。CT增强扫描的诊断标准:

①不均匀性流体和非流体密度影随着位置的不同而变化(有些部位可以表现为均匀性)

②由界限清楚的囊壁完全包裹

③位于胰腺内和/或胰腺外

④囊壁的成熟常见于急性坏死性胰腺炎发作4周之后

二、 该分类中共8CT增强扫描的片子,汇总如下:

 
图1、63岁,男患,急性间质水肿性胰腺炎。箭头所示为胰周脂肪毛糙,无急性胰周液体积聚;胰腺完全强化,但由于水肿导致强化不均匀。

 
图2、A、38岁,女患,急性间质水肿性胰腺炎,白箭头所示左肾周前间隙急性胰周液体积聚。胰腺完全强化,增大,但由于水肿导致强化不均匀。急性胰周液体积聚呈液体密度,无囊壁包裹。B、几周后,随访CT发现急性胰周液体积聚完全吸收,残留极少胰周脂肪毛糙影。

 
图3、A、44岁,男患,急性坏死性胰腺炎,急性坏死性积聚仅涉及胰周组织,白色星号所示为整个胰腺实质强化,白色箭头指急坏死性积聚的边界,腹膜后胰周不均匀性非流体成分。B、该患者数周后,急性坏死性积聚表现为液体密度影包围的脂肪密度的不均匀性积聚(黑色段短箭头所示),与没有胰周坏死的图7相比,该密度稍高些(黑色长箭头表示)。这是典型的胰周组织坏死。白色长箭头表示急性坏死性积聚的边界,急性坏死性积聚未能完全包裹,白色星号表示胰腺实质强化。

 
图4、A、B、C分别为3名急性坏死性胰腺炎患者,急性坏死性积聚涉及胰腺实质和胰周组织。3名患者都有胰腺体部和尾部的实质坏死(白色星号所示)。在左肾旁前间隙(A、B、C)和小网膜囊(A、C)有胰腺和胰周组织的不均匀积聚(白色箭头表示急性坏死性积聚的边界)。

 
图5、47岁,女患,急性坏死性胰腺炎,急性坏死性积聚仅涉及胰腺实质。白色细箭头表示在胰腺的体部和颈部有新发的,轻度不均匀性积聚,没有延伸到胰周组织。

 
图6、47岁,男患,急性坏死性胰腺炎并发感染性胰腺坏死。在胰腺和胰周有不均匀性急性坏死性积聚(白色长箭头表示其边界),并有气泡出现(白色短箭头所示),是感染性坏死的特殊标志。

 
图7、40岁,男患,急性间质性胰腺炎发作6周后,CT可见小网膜囊处有2个假性囊肿形成。呈圆形,椭圆形,低密度,均匀性液体积聚,边缘明显强化(白箭头表示假性囊肿的边界),但是没有表示非流体成分的高密度区。白色星号表示正常强化的胰腺。

 
图8、A、B、C表示3名急性坏死性胰腺炎后的包裹性坏死。在胰腺和胰周均形成了不均匀性完全包裹的积聚。A、黑色箭头表示积聚中高密度的非流体成分。白色箭头表示界限清楚的的强化薄壁。B、C胰床可见一大的液化积聚区,其中的非流体成份表示脂肪(黑色箭头表示)。D、表示C的MRI T2加权像,可见积聚区的不均匀性。黑色箭头表示液体包围的坏死碎片。

三、急性胰腺炎定义和分类的修订

下面的定义和分类可用于临床和研究之间的交流。

1、急性胰腺炎诊断的定义

诊断急性胰腺炎需满足下面3条特征中的2条:

⑴腹痛符合急性胰腺炎特征(急性发作的持续性严重上腹痛,常可放散到背部);

⑵血清脂肪酶或淀粉酶至少高于正常上限值3倍;

⑶ CT增强扫描发现有急性胰腺炎的特征性改变,一般少用MRI或经腹超声。如果腹痛强烈提示急性胰腺炎,但是血清脂肪酶或淀粉酶低于正常上限值3倍,可能是患者入院太晚造成的,这时需要影像学确诊。如果腹痛和血清胰酶升高就可以确诊急性胰腺炎的话,那么急诊或入院时就不需要患者做CT增强扫描。

2、急性胰腺炎发作的定义

急性胰腺炎发作是指从腹痛发作的时间开始(不是指患者入院的时间)。应该留意患者从发作到入院这段时间间隔。患者病情严重需转入三级医院时,应留意从发作,到第一次入院和转院之间的时间间隔。分层记录数据分别地评估直接入院的患者和经其他医院转入的患者的预后。

3、急性胰腺炎类型的定义

急性胰腺炎可分为两种类型:间质水肿性胰腺炎和坏死性胰腺炎

⑴间质水肿性胰腺炎

由于炎性水肿的原因,大多数急性胰腺炎患者胰腺弥漫性增大(偶尔局部增大),CT增强扫描可见胰腺实质强化相对均匀,胰周脂肪炎性改变,常表现为模糊影或轻度毛糙。可有胰周积液。间质性胰腺炎的临床症状常在发病1周内缓解。

⑵坏死性胰腺炎

5-10%左右的患者发展为胰腺实质和/或胰腺周围组织的坏死,如图(3、4、5)。坏死性胰腺炎常表现为胰腺实质和胰腺周围组织同时坏死,很少仅有胰周组织坏死,极少仅有胰腺实质坏死。

胰腺灌注受损和胰周坏死的标志的演变过程需要数天时间,这也解释了早期CT增强扫描可能低估胰腺和胰周组织坏死的最终程度。发病的最初几天,在强化受损的区域变得界限清楚和/或融合之前,CT增强扫描上见到的胰腺实质的灌注可呈片状,密度可变。发病1周之后,胰腺实质上不强化的区域应该考虑为胰腺实质的坏死。

胰周的坏死就像间质水肿性胰腺炎一样,胰腺正常强化,但是胰腺周围的组织发展为坏死。相比间质水肿性胰腺炎,仅有胰周坏死的患者发病率和需要干预的比率有所增加。

胰腺和胰周坏死的自然病程是多变的,坏死可呈固态,也可液化,可以为无菌的,也可发展为感染性的,可呈持续性的,也可随着时间的推移而消失。

⑶感染性胰腺坏死

胰腺和胰周坏死可以是无菌的也可发展为感染性的;大量证据表明坏死的程度,感染的风险和症状的持续时间之间没有绝对的相关性。发病1周内极少发展为感染性坏死。

做出感染性胰腺坏死的诊断非常重要,因为其需要抗生素治疗和积极干预。如果CT上可见胰腺和胰周组织有腔外气体,或者影像引导的经皮细针穿刺标本经革兰染色和培养发现细菌或真菌,可认为有感染存在。感染性胰腺坏死有不同程度的化脓,并随着时间的推移,随着液化的增多化脓也增多。原来的亚特兰大分类提出“胰腺脓肿”表示“脓性物质局部积聚,并无过多的坏死物质”。但这是很少见的,并且这一术语易混淆。所以现在的分类不采用“胰腺脓肿”这一术语了。

胰腺坏死继发感染增加患病率和死亡率。

四、急性胰腺炎的并发症

1、器官功能衰竭的定义

用呼吸系统,心血管系统和肾功能的指标来评价器官功能衰竭。用改良的Marshall评分系统(表1)对三个系统进行评分,3个系统中有1个系统的评分≧2分,就定义为器官功能衰竭。

 

改良的Marshall评分系统有简单,国际通用的优点,可简单,客观地对疾病的严重程度进行分层。改良的Marshall评分系统优于SOFA评分系统,后者考虑了是否应用正性肌力药和呼吸支持,适合于重症监护室患者的评估。两种评分系统的优点是均可在患者初诊时进行,且每天可重复,它们也可对器官功能衰竭的严重

程度进行分层,但这并非当前分类中的内容。

2、局部并发症的定义

原版亚特兰大分类将无并发症的间质性胰腺炎和有局部并发症的急性胰腺炎区分开来,这种区分( 局部并发症无或有) 是有意义的。现在对不同局部并发症的自然病程和临床结局都了很好地了解。局部并发症包括急性胰周液体积聚,胰腺假性囊肿,急性坏死性积聚和包裹性坏死。这些局部并发症形态学特征的具体描述见文章开头。急性胰腺炎的其他局部并发症包括胃排空障碍,脾静脉和门静脉血栓形成,结肠坏死。

如出现持续性或复发性腹痛,血清胰酶再次升高,器官功能障碍加重,和/或出现脓毒症的临床症状,如发热和白细胞增多,应考虑合并有局部并发症的可能。影像学检查排除局部并发症。

应该基于位置(胰腺,胰周和其它),内容物的性质(液体,固体,气体),囊壁的厚度(薄,厚)对胰腺和胰周的积液进行描述。如果存在胰腺实质灌注的异常,对其类型和程度亦应描述。局部并发症的形态学描述是做出正确诊断所必需的。然而,仅靠局部并发症并不能定义急性胰腺炎的严重程度( 见下文,急性胰腺炎严重程度的定义)。

3、全身性并发症的定义

由急性胰腺炎导致的既往共存疾病(比如冠心病,或者慢性肺部疾病)的恶化,定义为全身性并发症。该分类中,对持续性的器官功能衰竭( 重症急性胰腺炎特征性定义) 和其它全身并发症加以区分,后者指既往共存疾病的恶化。

五、急性胰腺炎的分期

在这个动态的疾病过程中,有两个死亡率的高峰,有两个部分重叠的阶段:早期和后期。早期阶段常持续1周左右,后期阶段可持续数周至数月。区分这两个阶段有临床意义。

1、早期阶段

早期阶段,机体对胰腺局部损伤的强烈反应导致全身性紊乱。1周后就结束了,也可持续到第2周。胰腺的炎症激活细胞因子的链式反应,临床表现为全身炎症反应综合症,当全身炎症反应综合症呈持续性时,发展为器官功能衰竭的风险增加。

全身炎症反应综合症(≧2条标准)

①心率>90次/分钟

②体温﹤36℃或>38℃

③白细胞计数<4000或>12000/mm3

④呼吸>20/分钟或PCO2<32mmHg

早期阶段急性胰腺炎严重程度的决定因素主要是器官功能衰竭的发生和持续时间。如果器官功能衰竭在48小时内恢复则称为“短暂性器官功能衰竭”, 如果器官功能衰竭持续时间超过了48小时,则称为“持续性器官功能衰竭”。如果不止一个器官受累,则称为多器官功能障碍。

尽管早期阶段可鉴别出局部并发症,但它不是病情严重程度的主要决定因素。而且,在发病前几天,用它来判断坏死的程度也许是不可靠的。另外,形态学改变的程度与器官功能衰竭的严重程度不成正比。因此,早期阶段重症或中重症急性胰腺炎的定义应基于器官功能衰竭的出现及持续时间( 见下文,急性胰腺炎严重程度的定义)。

2、后期阶段

后期阶段的特征就是全身炎症反应持续存在或出现局部并发症。所以根据定义( 见下文) , 其仅发生在中重症或重症急性胰腺炎的患者。局部并发症在后期阶段逐渐演变。重要的是通过影像学检查区分局部并发症的不同形态学特征,因为这些局部并发症可能对治疗有直接影响。但是,持续的器官功能衰竭是病情严重程度的决定性因素。所以,急性胰腺后期阶段的特征需要同时考虑临床和形态学标准。

继早期阶段全身炎症反应综合症之后,可能出现代偿性的抗炎反应综合征,可使感染的风险增加。但是,这些过程很复杂,现在还不清楚。

六、急性胰腺炎严重程度的定义

定义并分层急性胰腺炎的严重程度有其重要原因。首先,入院时重要的是确定潜在的重症急性胰腺炎患者,其需要早期积极治疗。其次,在二级医疗机构,临床医生要确定可能需转诊至专科医院的患者。第三,对接收到转诊患者的专科医生而言,便于其根据是否合并持续性器官功能衰竭,局部或全身并发症,将患者分类处置。

该分类将严重程度分为三级:轻症急性胰腺炎,中重症急性胰腺炎,重症胰腺炎。分类中重要的术语包括短暂性器官功能衰竭,持续性器官功能衰竭,局部或全身并发症。短暂性器官功能衰竭是指器官功能衰竭存在<48h,持续性器官衰竭定义为器官衰竭持续时间>48h,局部并发症包括胰周液体积聚和急性坏死性积聚, 而全身并发症是指急性胰腺炎导致基础共存疾病的恶化。

严重程度分级

1、轻症急性胰腺炎

①无器官功能衰竭

②无局部或全身并发症

2、中重症急性胰腺炎

①器官功能衰竭在48小时内恢复(短暂性器官功能衰竭)

②和/或局部或全身并发症,无持续性器官功能衰竭

3、重症急性胰腺炎

①持续性器官功能衰竭(>48小时)

    单器官功能衰竭

    多器官功能衰竭

 1、轻症急性胰腺炎

轻症急性胰腺炎的特征是无器官功能衰竭,且无局部或全身并发症。轻症急性胰腺炎患者常在早期阶段即可出院,通常不需要胰腺影像学检查,病死率极低。

2、中重症急性胰腺炎

中重症急性胰腺炎的特征是存在短暂性器官功能衰竭,合并有局部或全身并发症,但无持续性器官功能衰竭。

有症状的局部并发症示例:1例患者胰周积聚导致腹痛时间延长,白细胞增多和发热,或影响到经口营养支持。

有症状的全身并发症示例:1例患者由于急性胰腺炎导致冠状动脉疾病或慢性肺部疾病加重。

中重症急性胰腺炎在不干预的情况下可能会恢复( 如短暂性器官功能衰竭或急性液体积聚) 。或可能需要更长时间的专科治疗( 如有广泛的无菌坏死,但无器官功能衰竭) 。中重症急性胰腺炎的死亡率远低于重症急性胰腺炎。

 3、重症急性胰腺炎

重症急性胰腺炎的特征是持续性器官功能衰竭。早期阶段器官功能衰竭始于激活的细胞因子链式反应产生的全身炎症反应综合症。如其持续存在,则增加并发持续性器官功能衰竭的风险,此类患者应按照重症急性胰腺炎进行治疗。

持续性器官功能衰竭可累及单个或多个器官。此类患者常有一种或多种局部并发症。在发病最初数日内即有持续性器官功能衰竭的患者,会增加死亡的风险,病死率可高达36%~50% 。持续性器官功能衰竭的患者中,发生感染性坏死者病死率极高。

七、急性胰腺炎严重程度的演变

入院时,无器官功能衰竭的患者则可确定为轻症胰腺炎。最初24小时内就发生器官功能衰竭(急性胰腺炎发作的第1周内就发生器官功能衰竭患者通常是住院的),很难判断最终的严重程度分级,因为不知道患者将发展为短暂性器官功能衰竭,还是持续性器官功能衰竭。但此类患者不是轻症胰腺炎,开始就应被视作潜在的重症急性胰腺炎进行治疗。

如器官功能衰竭在48h内恢复( 表明仅为短暂性器官功能衰竭),患者应归类为中重症急性胰腺炎。如患者出现持续器官功能衰竭,则应归类为重症急性胰腺炎。在早期阶段,因为胰腺炎仍在不断发展,可每天重新评估其严重程度。重新评估的恰当时间点是入院后第24小时,第48小时和第7天。

虽然早期即可出现局部并发症,但第1周内多无需通过影像学检查加以明确。原因如下:首先,在发病最初数日内,影像学检查常难以清楚确定胰腺及胰周坏死的存在和程度。必要时在入院后5-7d行CT增强扫描以确定胰腺坏死的存在和程度更为可靠。其次,形态学改变和坏死程度与器官功能衰竭的严重程度并不成正比。第三,即使在第1周通过影像学检查发现有胰周液体积聚或胰腺坏死,对这些情况一般暂时也不需要治疗。

在中重症或重症急性胰腺炎的后期,出现更多的局部并发症,尽管也有部分持续性器官功能衰竭的患者得以恢复而未合并局部并发症。坏死区域合并感染是死亡风险增加的标志。

然而,合并感染性坏死但无持续性器官功能衰竭的病死率要低于既有感染性坏死又合并持续性功能衰竭者的患者。

一项系统评价发现,93例感染性坏死但无器官功能衰竭的患者中仅有11例死亡( 11%) ,因此有建议将严重程度分为4级。荷兰的两项全国性大样本研究显示,84例感染性坏死但无器官功能衰竭的患者中有5例死亡( 6%)。

应注重鉴别局部并发症的不同形态特征,因其常需不同手段干预,以避免致命性结局。

通过形态学和临床特征,能更为精确的描述中重症和重症急性胰腺炎患者,以利于临床研究。描述语为局部并发症( 无、无菌性、感染性) 及持续性器官功能衰竭( 单个、多个器官)。使用这些术语将有助于沟通,并指导患者的个体化治疗。

八、结论

本分类是对原亚特兰大急性胰腺炎分类的修订和更新。重点强调急性胰腺炎是一个不断演变的动态过程,在其发展过程中严重程度可发生改变。在疾病早期,全身炎症反应综合症或器官功能衰竭提示疾病的潜在严重性。

如在早期患者病情迅速改善,无器官功能衰竭及局部或全身并发症,则定义为轻症急性胰腺炎。如出现局部或全身并发症,但无持续性器官功能衰竭,则定义为中重症急性胰腺炎。如出现持续性器官功能衰竭,则定义为重症急性胰腺炎,有很高的并发症发生率及病死率。

准确地描述局部并发症,包括胰腺或胰周液性积聚或实性坏死,病程的时相,有无感染等,将提高对不同患者的鉴别能力,有助于本病的诊治及临床研究。

编辑: 超人    来源:丁香园

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