骨骼肌松弛药(书稿)

骨骼肌松弛药(书稿)
骨骼肌松弛药
骨骼肌松弛药又称神经肌肉接头阻滞药,简称肌松药,主要作用于接头后膜处的乙酰胆碱N2受体,能暂时干扰神经肌肉接头的兴奋(冲动)传导,产生一过性骨骼肌松弛。肌松药用于临床麻醉后改变了靠加深全麻获得肌肉松弛满足手术的要求。因此, 肌松药已成为全麻时重要的辅助用药。此外,肌松药可用于机械通气病人。
1 肌松药的分类
⑴非去极化肌松药(nondepolarising muscle relaxant) 与接头后膜的乙酰胆碱受体(N2乙酰胆碱受体)结合,并不引起膜通透性的改变,致使离子通道关闭,接头后膜处于极化状态而不能去极化,无终板电位的产生以激活兴奋-收缩耦联,进而肌肉松弛。因与乙酰胆碱共同竞争性地与乙酰胆碱受体相结合,又称之为竞争性肌松药。此类药物包括：筒箭毒碱（d-tubocurarine,d-Tc),二甲箭毒(metocurine,dimethyltubocurarine),加拉碘铵(gallamine),阿库氯铵(alcuronium),泮库溴铵(pancuronium),阿曲库铵(atracurium),美维库铵(mivacurium),杜什库铵(doxacurium),维库溴铵(vecuronium)等。
非去极化神经肌肉阻滞特征为：①肌肉松弛前无肌震颤即肌纤维成束收缩(fasciculation)现象；②强直刺激及“四个成串”刺激时出现衰减(fade)；⑧强直刺激后继以单刺激,出现强直后易化(post-tetanic facilitation)现象；④阻滞可被抗胆碱酯酶药所拮抗。
⑵去极化肌松药(depolarizing muscle relaxant) 与乙酰胆碱受体结合后可产生乙酰胆碱与受体结合后相似的作用,但较乙酰胆碱作用时间持久,接头后膜处于持续去极化状态。临床上可见到不同步的肌肉收缩,称为肌纤维成束收缩。由于接头后膜的持续去极化,使其对以后的神经兴奋所释放的乙酰胆碱不再发生反应而形成去极化阻滞,也称为I相去极化阻滞。琥珀胆碱(succinylcholine)为去极化肌松药在临床上广泛应用的代表药物。
去极化神经肌肉阻滞特征为：①肌松前出现肌纤维成束收缩；②强直或“四个成串”刺激无衰减现象；⑧无强直后易化现象；④抗胆碱酯酶药可增强阻滞程度。
Ⅱ相阻滞：临床上大剂量或多次重复应用去极化肌松药后,接头后膜神经肌肉阻滞的性质容易发生改变,肌松时间延长,阻滞特征类似于非去极化阻滞。此时已由I相去极化阻滞演变为Ⅱ相阻滞,曾称为双相阻滞或脱敏感阻滞。一般认为,Ⅱ相阻滞经历了从快速耐药期到非去极化阻滞期的发展过程。确切发生机制尚不清楚,临床表现为呼吸抑制延长,可有不同程度的衰减和强直后易化现象。至于用抗胆碱酯酶药拮抗Ⅱ相阻滞,目前尚有争议。
2 肌松药的药理作用特点
⑴骨骼肌对肌松药的敏感性 机体不同部位的骨骼肌群对肌松药的敏感性存在很大差异。眼部、颜面部、咽喉部及颈部作精细动作的肌肉较易被松弛,其次为上下肢、肋间肌和腹部肌肉松弛,膈肌最后松弛。肌力恢复的顺序与此相反,最后松弛的肌群最早恢复肌力,最先松弛的肌群则最晚恢复肌力。
⑵心血管效应 肌松药也可不同程度地作用在位于神经节细胞的N1乙酰胆碱受体和M(毒蕈碱样)乙酰胆碱受体,通过兴奋或抑制周围自主神经系统产生心血管效应。某些肌松药还具有组胺释放作用。这些肌松药的不良反应可导致血流动力学改变。如非去极化肌松药中筒箭毒碱、阿曲库铵等可促使肥大细胞释放组胺,引起血压下降,筒箭毒碱还兼有神经节阻滞作用。泮库溴铵具有一定的心脏M乙酰胆碱受体阻滞作用,用药后可致心率增快及血压升高。琥珀胆碱激动所有的胆碱能受体,可引起各种一过性心律失常,如窦性心动过缓、结性心律和室性心律不齐等。非去极化肌松药维库溴铵、哌库溴铵、罗库溴铵及杜什库铵均无心血管不良反应,是比较理想的肌松药。
表1 肌松药对植物神经的作用及组胺释放
药名　　　植物神经节　心脏毒草碱受体　组胺释放
琥珀胆碱　　　　+　　　　　　+　　　　　　　+
筒箭毒碱　　　　--　　　　　　0　　　　　　   ++
二甲箭毒　　　　-　　　　　　 0　　　　　　 ++
加拉碘铵　　　　0　　　　　　---　　　　　　 0
阿库氯铵　　　　-　　　　　　 -　　　　　　　0
阿曲库铵　　　　0　　　　　　0　　　　　　　0,+
顺式阿曲库铵　　0　　　　　　0　　　　　　　0
美维库铵　　　　0　　　　　　0　　　　　　　0,+
杜什库铵　　　　0　　　　　　0　　　　　　　0
泮库溴铵　　　　0　　　　　　--　　　　　　　0
维库溴铵　　　　0　　　　　　0　　　　　　　0
哌库溴铵　　　　0　　　　　　0　　　　　　　0
罗库溴铵　　　　0　　　　　　0,-　　　　　　 0
注:  +,++:轻度,中度兴奋；-,--,---:轻度,中度,重度抑制；0:无影响

3药代动力学和药效动力学
肌松药具有高度离子化的特点,不能穿过细胞的膜性结构,分布容积有限,约为80～140ml/kg,与血容量相差无几。血浆白蛋白降低时,肌松药分布容积变小,作用增强。各种肌松药与白蛋白的结合率不同,如筒箭毒碱与血浆白蛋白结合率为l0%,泮库溴铵的结合率为34%。结合率高者,分布容积也相应增大,神经肌肉接头的浓度降低。但已结合的药物游离后仍能与受体结合,并使肌松药的作用时间延长。
疾病和病理生理变化可改变肌松药消除的速率,并改变神经肌肉接头对肌松药的敏感性。肾功能衰竭严重影响肌松药的药代动力学。加拉碘铵全部经肾排出,二甲箭毒和筒箭毒碱、泮库溴铵、哌库溴铵也多从肾脏排出。肾功能障碍病人以选用维库溴铵,阿曲库铵为好。维库溴铵仅10%～20%经肾排出,其余则以原形和代谢产物形式经胆汁排泄。阿曲库铵有两种分解途径。其一是霍夫曼(Hofmann)消除,即在生理pH和常温下通过盐基催化自然分解,是单纯的化学反应。其二是经血浆中酯酶进行酶性分解。。
4影响肌松药效应的因素
⑴吸入性麻醉药 具有肌肉松弛效能,能增强神经肌肉阻滞作用,延长肌松时效,与非去极化肌松药有协同作用，强度依次为：异氟醚>七氟醚>恩氟醚>氟烷>氧化亚氮。
⑵低温 可延长非去极化肌松药的作用时间,泮库溴铵和筒箭毒碱从尿和胆汁中排泄延缓,用药量宜减少。新生儿和幼儿可能对非去极化肌松药敏感,而给老年人应用那些靠肾脏消除的肌松药时,其肌松作用明显延长。
⑶琥珀胆碱和美维库铵均被血浆胆碱酯酶所水解,胆碱酯酶量的减少和质的异常均可影响两药的代谢。血浆胆碱酯酶浓度下降可不同程度地延长琥珀胆碱的作用时间。
⑷重症肌无力病人对非去极化肌松药异常敏感,而对去极化肌松药有轻度拮抗。术前应用抗胆碱酯酶药治疗时,则更难以预料肌松药的作用。
⑸肌肉失去神经支配后(特别是数周至半年之内),对琥珀胆碱十分敏感,有可能引起致命性高钾血症。
⑹两类不同类型的肌松药合用 可能产生拮抗作用,但有待于临床进一步证实。
⑺两种非去极化肌松药合用 由于对接头前膜和后膜的亲和力不一样,可出现协同或相加作用。阿曲库铵和维库溴铵之间有协同作用,合用时剂量应减少。
⑻局麻药能增强肌松药的作用
⑼抗生素增强肌松药的作用 氨基甙类抗生素中以新霉素和链霉素抑制神经肌肉传递的功能最强,庆大霉素、卡那霉素等均可加强非去极化和去极化肌松药的作用。多粘菌素引起的神经肌肉传递阻滞作用可有接头前膜和接头后膜双重作用,不能用钙剂和新斯的明拮抗。林可霉素和氯洁霉素亦可增强非去极化肌松药的作用。
5 临床应用
5.1应用指征
⑴便于气管内插管 与麻醉药物合用,进行快速诱导气管内插管。
⑵便于呼吸管理和手术操作 抑制膈肌运动,术者可在胸腔或腹腔内进行精细操作。肌肉松弛扩大了术野,便于深部手术的操作。
⑶减少深全麻的危害 在浅全麻下应用肌松药可获得满意的肌松,从而减少长时间深全麻对机体的不利影响,同时也减少了麻醉药用量。
⑷)降低代谢及体温：消除自主呼吸后由于呼吸肌不作功和耗氧量减少,可降低机体代谢30%,能有效防止低温麻醉时的寒战,有利于降低代谢及降温。
⑸机械通气 应用肌松药改善患者与呼吸机的同步,有利于通气管理。对有些机械通气方式(如反比呼吸,容许性高碳酸血症),病人既使用了较大量的镇静药仍然难以耐受,可以应用肌肉松弛药
⑹诊断和治疗某些疾病 用小剂量箭毒诊断重症肌无力,用肌松药鉴别骨关节活动受限是关节粘连还是肌肉痉挛的原因等。肌松药可用来解除喉痉挛和顽固性肌痉挛,控制严重局麻药中毒反应的肌肉抽搐等。
5.2注意事项
⑴所有肌松药均产生不同程度的呼吸抑制,用药后必须严密观察呼吸,加强呼吸管理。只有在保证充分给氧和有效的通气量前提下(如气管内插管)才可使用肌松药。
⑵应根据病情(如肝肾功能)、手术种类和时间等选用适宜的肌松药。避免用药剂量过大,反复多次给药产生蓄积现象,使病人术终能及早恢复肌张力。肌松药个体差异较大,为合理应用肌松药,术中有必要应用肌松监测仪监测肌松程度。
⑶肌松药是全麻辅助用药,其本身没有麻醉和镇痛作用。在维持一定全麻深度的情况下才能使用肌松药。
⑷两类肌松药伍用时,临床上多先用短效的去极化肌松药,后用长效非去极化肌松药维持肌肉松弛。同时混合或次序颠倒应用可造成增强及延长神经肌肉阻滞。
⑸应用了肌松药的病人,术毕必须严密观察,待通气量、各种保护性反射、肌张力恢复正常,已经苏醒,排除残余肌松作用才能拔管回病房。
⑹Ⅱ相阻滞 不主张拮抗Ⅱ相阻滞。主要靠维持人工通气待其自然恢复,同时输入新鲜全血或血浆,补充血浆胆碱酯酶制剂,注意纠正电解质及酸碱失衡。
6常用肌松药的药效学(表3)
表9-3 常用肌松药的药效
肌松药　　　ED95　　　气管插管量　　起效时　　T190％恢复时间　　恢复指数
　　　　　(mg／kg) 　 　(mg／kg)　　   (min)　　　　　(min)　　　　　(min)
琥珀胆碱　　　0.5　　　　 1.0　　　　 1.0　　　　　　6～12  
氯箭毒碱　　　0.3　　　　 0.6　　　　4～5　　　　　80～100　　　40～60
潘库溴铵  　　0.05　　　0.07～0.1　　3.5～4 　　　　　 120　　　　 30～40
维库溴铵  　　0.04　　　0.08～0.1　　　3　　　　　　50～60　　　　　12
阿曲库铵  　　0.23　　　　 0.5　　　　3～4　　　　　50～60　　　　11～12
顺式阿曲库铵 0.048　　　 0.15　　　   4～5　　　　　70～80　　　　12～15
罗库溴铵　　　0.3　　　　 0.6　　　　1.5　　　　　 60～70　　　　　14
哌库溴铵　　 0.045　　　 0.08　　　 3.5～4　　　　　120　　　　　30～40
米库氯铵　　 0.08　　　　 0.2　　　　   3　　　　　　　30　　　　　 6～7
多库氯铵　　 0.03　　　　 0.05　　　     6　　　　　　 120　　　　　 40
7常用肌松药
7.1琥珀胆碱
⑴药理作用
①琥珀胆碱(司可林,Suxamethonium,Succinylcholine Chloride,Scoline)是唯一目前常用的去极化肌松药。与运动终板膜上的N2胆碱受体相结合,产生与乙酰胆碱相似但较持久的去极化作用,使终板不能对乙酰胆碱起反应,骨骼肌因而松弛。琥珀胆碱不仅对接头后膜受体还对接头前膜、接头外肌膜受体起作用,使肌纤维之间出现不协调、不同步的肌颤。肌松作用快、短、强,对喉头和气管肌的麻痹尤为彻底。静注琥珀胆碱lmg／kg,10～20s时,先出现全身肌肉纤维震颤,45s～lmin肌松即达高峰,维持4～5min,肌张力完全恢复约10～20min。
②琥珀胆碱能被血浆胆碱酯酶迅速水解,其T1/2β约2～4min,故时效很短,静脉内给药非常容易控制,非其他肌松药所能比拟是其突出的优点。
③反复静注或静滴可发展为脱敏感阻滞。
④组胺释放少,对心血管系统影响较轻。
⑤普鲁卡因和利多卡因能显著增强此药的肌松作用,其肌松作用不能被新斯的明所拮抗,反可增强。
⑥不易通过胎盘,是产妇全麻中首选的肌松药之一。
⑦某些疾病如严重肝脏疾病、营养不良、妊娠末期及产后期、慢性肾功能衰竭、甲状腺功能衰退等可能存在血浆胆碱酯酶浓度或活性较低。有些药物可减弱血浆胆碱酯酶的活性,如新斯的明、吡啶斯的明、普鲁卡因、氯胺酮、异丙嗪、氯丙嗪等药物。无论是血浆胆碱酯酶浓度降低抑或活性减弱,均可延长或增强琥珀胆碱的作用。
⑵适应证 由于起效快,临床上常用于气管内插管。
⑶禁忌证 对原有高钾血症或肾功能衰竭致血钾升高的病人常因血钾急剧升高导致高钾性心跳骤停,应引起高度警惕。术前血钾已达5.5mmol／L时则禁用琥珀胆碱。眼内压、颅内压和腹内压增高病人,以及上消化道出血和饱食病人慎用或禁用。严重创伤如多发性骨折、四肢躯干组织广泛挫伤、大面积烧伤、严重腹腔感染等在伤后3～8周内血钾升高明显,在此期间内使用琥珀胆碱最为危险。上、下运动神经元损伤或病变和脊髓病变如截瘫等失去神经支配的病人,由于肌纤维失去神经支配使接头外肌膜受体大量增生并在肌膜表面异常分布,对琥珀胆碱非常敏感,去极化时细胞内钾离子大量流到细胞外,可引起致命性高钾血症。
⑷不良反应
①  心血管方面可引起各种心律紊乱。
②  高血钾症,烧伤、软组织损伤、截瘫或原有高血钾病人使用后可诱发心跳骤停。
③  眼内压、颅内压、胃、内压升高。
④ 恶性高热,琥珀胆碱可激发其发生,出现下颌不松、肌松僵硬、高热41～42℃,酸中毒,心律紊乱,肾衰而死亡。
⑤ 术后肌痛、肌球蛋白尿等,事先静注地西泮可以消除或减少。
⑥ Ⅱ相阻滞：反复静注或长时间静滴以及用量过大,可发生脱敏感阻滞；电解质紊乱、血浆假性胆碱酶异常、重症肌无力病人,以及与恩氟烷等合用时也易发生脱敏感阻滞,使术后肌张力或自主呼吸恢复延迟。琥珀胆碱静滴30～60min药量达7～10mg/kg或总量超过1g易发生Ⅱ相阻滞,使呼吸恢复明显延迟,最可靠的处理是维持控制呼吸,保证正常呼吸交换量为首要原则,直到阻断作用自行逆转。此间可输新鲜血和冰冻干血浆,以补充血浆胆碱酯酶。不宜盲目使用新斯的明,仅在脱敏感阻滞时方可谨慎试用。每次静注新斯的明0.25～0.5mg,间隔5min静注1次。若注射2次仍无效,不应再用,需继续人工呼吸,直至自由呼吸恢复。
⑸剂量和用法
①单次静注 主要用于全麻诱导时气管插管,1～1.5mg／kg静注,儿童1.5～2mg／kg 静注。静注20s内出现肌纤维成束收缩(肌震颤),持续10～20s。注药后50s肌肉松弛最明显,lmin左右为气管内插管的最佳时机,2min后作用开始减退,作用持续8～12min。
③间断静注或肌注(紧急情况下还可以气管内或舌下给药) 用于短小手术,成人首次静注量0.8～1mg／kg,小儿也可按1.5～2mg／kg肌注。
④静滴 用于长时间手术维持肌松,采用0.1%溶液；如与1%普鲁卡因或0.25～0.5%利多卡因复合,采用0.02%～0.07%溶液。静滴速度50～100ug／（kg•min）。或小剂量(0.5～1mg／kg)反复静注用于短时间手术麻醉的维持。
⑤针剂：l00mg／2ml。
9.7.2泮库溴铵
⑴药理作用
①泮库溴铵(本可松,泮侃朗宁,潘龙,Pancuronium Bromide,Pavulon)是人工合成的双季铵甾类中长时效肌松药,作用强度约为筒箭毒碱的5倍。ED95为0.07mg／kg。静注后lmin即起效,2～3minn肌松达高峰,维持30min。恢复指数为25min,90%肌颤搐恢复时间为60min。临床肌松时间约120min。肌松作用可被新斯的明拮抗。
②临床剂量范围内无组胺释放作用、无神经节阻滞作用,不致引起低血压。此药有一定的解迷走神经作用,能促进去甲肾上腺素的释放并抑制其摄取,兴奋心血管系统,导致心率增快、血压升高和心排出量增加。剂量加大至2—3倍ED95量时心血管兴奋作用更为明显。并故静注后心率可加快,血压轻度升高和心排血量增加。。
③代谢产物经肾和肝脏排泄、其3—羟基代谢产物仍有一定的肌松作用。肾肝功能不良者该药的消除时间延长。有很强的抑制胆碱酯酶活性作用,故可延长普鲁卡因等酯类局麻药的作用。反复用药有蓄积性。
⑵适应证 用于麻醉中辅助肌松。
⑶禁忌证 心动过速、严重高血压病人禁用,重症肌无力、肾功能衰竭的病人慎用或禁用,其他同箭毒。
⑷不良反应可引起流涎、出汗和流泪等。偶有心律失常,反复使用有蓄积作用,长时间手术、多次静注时应递减用量。
⑸剂量和用法 静注0.12～0.2mg／kg,90s后可作气管内插管,也可用0.08～0.1mg／kg静注,2～3min后气管内插管,间隔50min,可追加 0.04～0.1mg/kg。静脉麻醉中,维持量为0.015 mg／kg,或用首次剂量的1／3～1／2。吸人麻醉时,用量为0.007mg／kg静注。
针剂：4mg／2m1。
7.3 维库溴铵
⑴药理作用 维库溴铵（万可松、去甲本可松、去甲泮侃朗宁, Vecuronium Bromide,Norcuron）是单季铵类中等时效非去极化肌松药。强度为泮库溴铵的1.5倍；静注后起效快,时效为泮库溴铵的1／3～1／2。无解心脏迷走神经作用,不释放组胺,心血管功能相当稳定,可适用于心肌缺血和心脏病人。由于该药没有自主神经作用,当应用兴奋迷使走神经药、β受体阻断药或钙通道阻断药时,可能易产生心动过缓或心搏停止。该药主要在肝脏代谢,50%～60%的代谢产物经胆汁排泄。经肾脏排泄较少,肾衰时可通过肝脏消除来代偿,故肾衰病人可以应用。重复使用蓄积作用极小,易为抗胆碱酯酶药所拮抗。静注ED95剂量0.05mg／kg,其恢复指数为10～15min,90%肌颤搐恢复时间为30min。增加剂量可缩短起效时间,3和5倍ED95量时,起效时间可分别缩短至2.8min和1.lmin。
⑵适应证 用于麻醉中辅助肌松。尤其适用于心血管手术。
⑶禁忌证 对该药或溴离子过敏史者禁用。
⑷不良反应 阻塞性黄疸及在肝硬化病人,作用时程可延长,应减量使用或慎用。过量可致长时间呼吸停止。
⑸剂量和用法
①用于气管内插管,常用剂量为0.08～0.1mg／kg静注,90～120s即可气管内插管,维持时间20～30min。
②用于麻醉维持,神经安定镇痛麻醉0.05mg／kg,吸入麻醉为0.02mg／kg, 间隔20～30min,或1～2µg/（kg•min）持续静滴。
③重症病人机械通气,1～2mg／次静注,间隔20～30min.
④针剂：4mg／支(白色粉剂)。
9.7.4阿曲库铵
⑴药理作用 阿曲库铵(卡肌宁、阿屈可林,Atracurium ,Tracrium) 为合成双季铵酯型的苄异喹啉类中效肌松药,其优点在体内生理pH和体温下主要经霍夫门消除消除自行降解,还可通过血浆中酯酶进行酶性分解。不易蓄积。肝肾功能不全及假性胆碱酯异常的病人亦可使用。对心血管影响小,安全范围大。临床剂量时无解迷走神经的心血管效应,仅有轻度的相当于l／3筒箭毒碱引起的组胺作用,剂量增大至0．8mg／kg时血中组胺浓度明显升高,可出现皮肤潮红及皮疹等反应,甚至于诱发支气管痉挛,低血压等不良反应,控制用量及给予H1和H2受体拮抗药可防治组胺释放反应。该药的ED95为0.2mg／kg,起效时间4～5min,维持15～30min,恢复指数10～15min,90%肌颤搐恢复时间为30min。增加剂量可缩短起效时间和延长时效。反复用药或持续静滴无蓄积作用。肌松作用易被抗胆碱酯酶药拮抗。也是目前较好的肌松药。气管内插管用量为0.4～0.5mg／kg。肌松维持；神经安定镇痛麻醉时为0.1mg／kg,吸入麻醉时一般为0.07mg／kg。
⑵适应证 用于麻醉中辅助肌松。尤适用于又其他肌松药有禁忌证者,如肝、肾功能不良者,重症肌无力病人,及假性胆碱酯酶活性异常等病人,嗜铬细胞瘤手术,体外循环手术及短小手术如关节复位。
⑶禁忌证 对该药过敏者及严重支气管哮喘。
⑷不良反应 有轻度的组胺释放,有一定的组胺释放作用,但仅及筒箭毒碱的1／3,氯二甲箭毒的 1／2。不良反应可出现皮疹、潮红、少数病人出现低血压、支气管痉挛。不良反应少而轻,可有皮肤过敏反应,但严重过敏反应罕见。低温及酸中毒时作用增强,宜减量。剂量过大,可对心血管有一定影响。不宜与硫喷妥钠等碱性药物混合。过量可致长时间呼吸停止。阿曲库铵的一种降解产物N-甲基四氢罂栗碱可透过血脑屏障。高浓度的N-甲基四氢罂粟碱有中枢兴奋作用,在动物可产生抽搐。但在人类,即使是长时间滴注阿曲库铵,N-甲基四氢婴粟碱的浓度仍远远低于可致惊厥的水平。
⑸剂量和用法 ①气管内插管,用量为0.5～0.6mg／kg,3.5～4min起效,维持20～25min。②麻醉维持0.1～0.2mg／kg 静注间隔20～30min或7～10ug/kg.min或0.3～0.5mg/kg.h静滴。③用于ICU重症病人的机械通气,剂量0.3～0.5mg/kg.h静滴。④儿童与老年人的恢复与成人一样,不因持续用药而要降低药量或延长注药间隔时间。⑤针剂：25mg／2.5ml(支),50mg/5ml。
9.7.5顺式阿曲库铵
⑴药理作用 顺式阿曲库铵(Cisatracurium desylate, Nimbex )中时效肌松药，是阿曲库铵的同分异构体， 效力是阿曲库铵的2～3倍,并保留阿曲库铵的优点,在体内生理pH和体温下主要经霍夫曼消除，还可通过血浆中酯酶进行酶性分解,不易蓄积。肝肾功能不全及假性胆碱酯异常的病人亦可使用。用药后血浆组胺水平不随剂量升高而增加,且该药以高达8倍于其ED95的剂量(即0.4mg／kg)快速注射后亦无血流动力学不良反应,安全范围大。。临床剂量时无解迷走神经的心血管效应。,该药的ED95为0.05mg／kg。反复用药或持续静滴无蓄积作用。肌松作用易被抗胆碱酯酶药拮抗。
⑵适应证 用于麻醉中辅助肌松。尤适用于又其他肌松药有禁忌证者,如肝、肾功能不良者,重症肌无力病人,及假性胆碱酯酶活性异常等病人,嗜铬细胞瘤手术,体外循环手术及短小手术如关节复位。临床上有可能取代阿曲库铵。
⑶禁忌证 对该药过敏者。
⑷不良反应 低温及酸中毒时作用增强,宜减量。不宜与硫喷妥钠等碱性药物混合。过量可致长时间呼吸停止。
⑸剂量和用法 ①气管内插管,用量为0.15mg～0.2mg／kg。1.5～3min起效,维持40～75min。增加剂量可缩短起效时间和延长时效。②麻醉维持神经安定镇痛麻醉时为0.05mg／kg,吸入麻醉时一般为0.03mg～0.04mg／kg静注间隔30～45min或1～2ug/（kg•min）静滴。③针剂：5mg／2.5ml,10mg/5ml。
7.6 罗库溴铵
⑴药理作用 罗库溴铵(爱可松,Rocuronium bromide, Esmeron)新型较理想的甾类非去极化肌松药,是非去极化肌松药中起效最快的一种药物,,起效较维库溴铵迅速。作用强度仅为维库溴铵的1／7,阿曲库铵的l／5。对心血管影响轻微,临床应用剂量血压和心率无变化,也无组胺释放。消除方式主要以原形水解或代谢产物经胆汁排出,肾脏其次,肝功能障碍时可能延长其时效,肾功能改变不影响其作用。ED95为0.3mg／kg,起效时间3～4min,维持10～15min,90%肌颤搐恢复时间30min。气管内插管剂量为0.6mg／kg,注药90s可行气管内插管。剂量增至lmg／kg时,注药60s即可行气管内插管。临床肌松维持时间约45min。
⑵适用证 用于麻醉中辅助肌松。适用于琥珀胆碱禁用时作气管插管。
⑶禁忌证  对该药过敏者。
⑷不良反应 肝功能不全时时效延长,老人应减量,过量可致长时间呼吸停止。
⑸剂量和用法 ①气管插管用量：0.6～lmg／kg静注,尤其适用于禁忌使用琥珀胆碱者, 90s可插管。临床肌松维持45min。剂量1.0mg／kg静注,60 s即可插管,肌松维持75min。②维持量：0.15mg/kg静注,维持约15～20min,或5～10µg／（kg•min）静滴。③针剂：50mg／5m1,100mg／l0ml(支)。
7.7米库氯铵
⑴药理作用 米库氯铵(美维松,Mivacurium Chloride,Mivacurin)是短时效非去极化肌松药,其消除半衰期约2min,在体内迅速被血浆胆碱酯酶分解,小量经肾和肝消除,消除半减期约2min。起效快,作用时间短,无蓄积作用,适用于静注滴注。该药对循环影响轻微,与阿曲库铵相似。ED95药量为0.08mg／kg,3～6min起效,临床肌松维持15～20min,,90%肌颤搐恢复时间为25min,恢复指数为6～8min。
⑵适应证 用于麻醉中辅助肌松。适用于停药后需肌张力迅速恢复,而不希望用抗胆碱酯酶药拮抗的病人。
⑶禁忌证 肝和肾功均不良者,可影响分解美维松的血浆胆碱酯酶,应避免使用该药。血浆胆碱酯酶活性低下者时效延长,使用抗胆碱酯酶药的病人禁用。
⑷不良反应 不良反应与阿曲库铵相似,2.5～3.0倍ED95量因释放组胺可致一过性低血压及面部红斑。
⑸剂量和用法 气管插管量为0.2mg／kg静注,90s可作气管插管,维持15～20min。
针剂：10mg／5ml,20mg／10ml。
9.7.8哌库溴铵
⑴药理作用 哌库溴铵(必可松,哌可松,阿端,Pipecuronium Bromide,Arduan)是长时效甾类非去极化肌松药,其强度为潘库溴铵的1～1.5倍,不释放组胺,无解迷走神经作用,对心血管无不良反应,抗胆碱酯酶药可逆转其作用。主要经肾排出, 该药85%以原形经肾脏排泄,肾功能衰竭明显延长其消除半衰期。少量随胆汁排出。消除半衰期为l00min。ED95为0.05～0.06mg／kg,起效时间5～6min,维持约 90min；恢复指数30～40min,90%肌颤搐恢复时间80～90min。
⑵适应证 用于麻醉中辅助肌松，尤适用于心肌缺血性疾病和长时间手术。
⑶禁忌证 肾功不良者时效明显延长,肾衰病人忌用。
⑷不良反应 本药主要由肾排泄,肾功能不全者作用时间延长。过量可致长时间呼吸停止。
⑸剂量和用法 气管插管量0.05～0.1 mg／kg,肌松维持静脉麻醉为0.06mg／kg,吸入麻醉为0.04mg／kg。 追加量勿超过首次量的1／2。针剂：4mg／ml。
8肌松药的拮抗药
去极化肌松药至今尚无满意而有效的拮抗药。非去极化肌松药可用抗胆碱酯酶药拮抗。
⑴药理作用 拮抗药物为抗胆碱酯酶药,主要包括新斯的明、溴吡斯的明和依酚氯铵(表9-4)。当用抗胆碱酯酶药后,乙酰胆碱酯酶活性受抑制,乙酰胆碱存在时间延长,有足够时间可反复参与肌松药竞争受体使终板电位总量增加,超过激发肌纤维动作电位的阈值,从而逆转非去极化肌松药的阻滞作用。但肌松药仍残留在神经肌肉接头内,其最终消失作用有赖于肌松药进入循环而被清除。依酚氯铵借阳电荷氮原子与乙酰胆碱分子中阴电荷结合,从而防止乙酰胆碱酯酶与乙酰胆碱作用而起到拮抗作用。起效时间依酚氯铵最快<5min,新斯的明7～10min,吡啶斯的明最慢10～15min。
⑵适应证 拮抗非去极化肌松药。
⑶禁忌证 支气管哮喘、心脏传导阻滞、血压过低、窦性心动过缓、胃肠吻合术病人禁用。
⑷不良反应 应用抗胆碱酯酶药拮抗残余肌松药时,可引起暂时性心律失常,如心动过缓、房性或结性心律、室性早搏、房室传导阻滞等,以及瞳孔缩小、支气管收缩和分泌增多以及胃肠蠕动增快等,应加强监测和及时处理。
⑸剂量和用法 病人心率<80bpm,先用阿托品0.5～1.0mg,再用该类药物。临床上最常用的是新斯的明,常用剂量0.04～0.05mg／kg(为0.07mg／kg,总量不超过4.0mg),也可将用量分2次给,先用半量观察15～20min,视拮抗结果,必要时再给半量。老年人用量应酌减。新斯的明,起效时间7min,从起效至峰值效应时间为7～10min。吡啶斯的明剂量0.15～0.25mg／kg （最大剂量为0.35mg／kg,总量不超过<20mg／次）。起效时间12min,高峰值效应时间10～15min。上述两药均需同时或先静注阿托品0.02～0.05mg／kg或格隆溴铵0.01mg／kg。依酚氯铵的拮抗强度仅为新斯的明的1/15,因此,应用较大剂量方能维持拮抗作用。该药有直接刺激终板的作用,毒蕈碱样不良反应小,同时应用阿托品的剂量也应减少至0.0l～0.015mg／kg。静注0.5～1.0mg／kg（总量<70mg／次）后2min起效,至峰值效应时间不超过5min。如果新斯的明、溴吡斯的明和依酚氯铵的药量分别超过了各自的最大剂量,而拮抗效果仍不明显时,不宜再继续给拮抗药,应认真分析影响抗胆碱酯酶药效果的因素。
⑹注意事项
①在决定应用拮抗药前,首先应明确拮抗药只适用于周围性呼吸抑制而不是中枢性呼吸抑制的病人,用于术毕尚有残余肌松作用的病人。术毕肌张力恢复不够,如苏醒病人面无表情、上睑下垂、下颌松弛、不能伸舌、抬头不能持续5s、每分钟通气量不足、四个成串刺激(TOF)的比值<0.7等均可应用拮抗药。
②抗胆碱酯酶药应与抗胆碱药合用,如阿托品或格隆溴铵(glycopyrronium bramide),以消除抗胆碱酯酶药特别是新斯的明引起的毒蕈碱样(M乙酰胆碱受体)不良反应,如心动过缓、瞳孔缩小、支气管收缩和分泌增多以及胃肠蠕动增快等。
③一般用拮抗药后肌张力恢复时间直接取决于用拮抗药时的肌松程度。在非去极化阻滞恢复期,如对TOF或单刺激(0.1Hz)无反应则不能用拮抗药。用拮抗药后神经肌肉阻滞的逆转率也与用拮抗药时肌颤搐的高度有关。一般于TOF出现T1反应后给药,TOF比值达到0.7需10～30min；当TOF出现四次反应时用拮抗药,用药后10min内TOF比值即可达到0.7%。因此,应恰当掌握给拮抗药的时机,不能在神经肌肉阻滞作用较强时给药,否则易导致“再箭毒化”的不良后果。
④呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒、低钾血症和高镁血症等酸碱和电解质失衡可影响抗胆碱酯酶药的作用。此外,低温也影响其拮抗效果。
⑤拮抗抗生素增强肌松药作用的机制较为复杂。新霉素、链霉素、妥布霉素、庆大霉素的作用可为钙和抗胆碱酯酶药拮抗；钙和新斯的明只能部分拮抗林可霉素和氯洁霉素的非去极化肌松作用。多粘菌素所致的肌松作用不能用钙和新斯的明拮抗,用4-氨基吡啶有一定拮抗效果。考虑到有抗生素增强肌松作用的因素存在时,最好维持人工通气,使其自然恢复肌张力。