推行粪便检查、乙状结肠镜等筛查项目可降低结直肠癌相关的死亡率，目前，关于结肠镜有效性的随机试验也正在开展，预计2020年左右出结果。粪便检查，如潜血试验，具有操作简便、非侵入性等优点，最初是为发现早期侵袭性肿瘤而设计。
结肠镜则主要用于确诊结直肠癌及发现癌前病变，但具一定侵入性。CT结肠成像技术（CTC）与结肠镜有类似的作用，能对全结肠进行成像检查，且侵入性较低。与粪便检查及乙状结肠镜相比，结肠镜及CTC能直观观察靶病变部位，更能降低结直肠癌相关的死亡率。
已有不少学者对CTC进行研究，来自荷兰阿姆斯特丹学术医学中心的Margriet等对相关文献进行综述，旨在探讨CTC的准确性、安全性、可信度等，文章发表于2014年12月2日的Gut杂志上。
结直肠癌筛查准确性
2011年一项meta分析显示，CTC检出≥6mm肿瘤的灵敏度为80%，检出≥10mm肿瘤的灵敏度为88%。这项meta分析纳入的研究主要是处于一般风险的普通人群，即患者无症状、无肿瘤家族史、无息肉、结直肠癌或炎性肠病病史。
CTC检测结直肠癌的高灵敏度不仅体现在一般人群中，一项包括一般人群及结直肠癌高危人群的meta分析显示，其灵敏度高达96%。另一方面，结肠镜检出≥6mm肿瘤的灵敏度为92%，检出≥10mm高危肿瘤的灵敏度为88%，检出结直肠癌的灵敏度为95%~97%。
上述证据表明，CTC检出结直肠癌及≥10mm的癌前病变的灵敏度可与结肠镜相媲美。
小息肉
CTC筛查的主要目的是发现高危腺瘤，因大多数结直肠癌源于后者。大部分小于6mm的小病变为增生性腺瘤或管状腺瘤，临床意义不大，这些病灶恶变或发展为高度异型增生的概率＜1%。CTC发现的小病变行息肉摘除术并不符合成本效益原则，因而不推荐对CTC发现的小病灶过分在意。
扁平息肉
尽管大部分息肉可分为无蒂或有蒂，还有一部分为扁平息肉。美国一项包括5107名受检者的研究表明，在发现的954名息肉患者中，10%为扁平息肉，与相同大小的息肉相比，有蒂息肉的病理结果可能更差。
扁平息肉通过结肠镜和CTC均较难发现，许多相关研究的样本量均较小。韩国一项研究表明，CTC能发现67%的扁平高危腺瘤。CTC能发现扁平高危腺瘤的范围为：病变高度至少达2mm，直径至少7mm。
一旦扁平息肉的直径达到3cm，它们将成为地毯式息肉，从而更易被CTC发现。目前十分有潜力的一项检查为口服造影剂，使其覆盖于病变表面，从而使病变更醒目。
扁平型病变可分为较常见的表浅隆起型及相对罕见的表浅凹陷型，后者临床意义更大，因其病理更可能为高度异型增生或浸润至粘膜下层的侵袭性癌。日本一项研究与之相符：在直径为6mm至10mm的浸润性癌中，0.18%为表浅隆起型，43.2%为表浅凹陷型。
在一项包括1233名受检者的筛查试验中，无一例为表浅凹陷型，说明其出现的概率确实很低。2008年发表的一项研究表明，8372名一般人群行结肠镜筛查，表浅凹陷型结直肠病变的检出率为0.18%。
CTC阅片策略
CTC可通过二维或三维图像进行分析。一项大型筛查试验表明，经验不足的阅片者主要使用三维图像发现肠内病变的灵敏度高于二维。而另一项大型研究则表明，两者无明显差异。因此，就主要使用二维或三维技术阅片这一问题，各研究并不一致。最好的策略也许是兼用两种技术，因其能产生互补效果。
图A：三维结肠图像精确显示乙状结肠息肉具体位置（红点和绿箭所指处）；图B、C：二维横断面图像显示息肉位于乙状结肠；图D：CTC三维肠腔内图像更好显示息肉及蒂（长2.8cm）；图E：同日结肠镜结果随后行息肉切除术。
计算机辅助检测
使用计算机辅助系统（CAD）的主要目的是发现阅片者遗漏的病变。Regge等的前瞻性研究表明，在人工阅片的基础上同时使用CAD，能显著提高其发现直径6mm~9mm大小息肉的灵敏度（从65%上升至77%），但可能延长出报告时间。
CAD也可考虑作为首要阅片技术或单独使用，然而，相关研究多为回顾性研究，另外，仅仅使用CAD阅片作为主要阅片方式似乎违背医学伦理。
CTC阅片者的经验
与其他影像学检查类似，CTC的结果因阅片者的不同而异。英国肠癌筛查项目中的数据表明，拥有丰富经验的放射科医生（每人每年阅片量超过175例次）的临床中心，行CTC检查的阳性预测值较高。
荷兰一项研究中，由6名内科医生和3名放射科医生阅片，最开始他们发现≥6mm的灵敏度为76%，当阅片达150~200例次时，灵敏度达91%。据估计，至少需要164例次的阅片经验，才能获得较满意的灵敏度。
Pooler等的研究则表明，经验丰富的放射科医生通过CTC发现息肉的一致性检验优于消化科医生通过结肠镜发现息肉的一致性。
CTC筛查
美国的一项研究对3120名受检查行CTC筛查，其中8%的人需要再次行结肠镜检查，最终有3.2%的受检者诊断为进展期肿瘤；而另有3163名行结肠镜检查的人群中，3.4%的受检者发现有进展期肿瘤。
荷兰的一项研究中，上述两种检查方式发现进展期肿瘤的概率分别为1.9%和2.1%，而首轮行乙状结肠镜筛查的阳性率为2.2%，首轮使用粪便免疫化学检测（FIT）筛查的阳性率为2.0%（采用50ngHb/mL为临界值）。
在大多数国家，FIT筛查每2年复查一次，结肠镜和乙状结肠镜则每5~10年复查，对于CTC而言，其复查频率与后者相似。目前的问题在于，是否在以后进行复查时患者的依从性都相近，及随访10年或20年后，是否不同筛查手段的总的阳性发现率相近。
文章作者表示，目前尚无关于每隔5年或10年复查CTC的受检查依从性及总阳性发现率的相关研究，不过在不久的将来，来自荷兰及美国威斯康星大学的筛查项目将会给予我们答案。
CTC的可接受性及依从性
荷兰一项研究调查了人们不愿意接受结肠镜或CTC检查的原因，其中，拒绝接受结肠镜检查的决定性因素为害怕检查时的不愉快经历，而拒绝行CTC检查的原因一般为没有时间或觉得检查耗费精力或无症状。美国一项研究结果类似：38%拒绝行CTC检查者认为其耽误时间，12%是他们过于忙碌。
受检者的复查依从性与前次的经历大有关系。2012年，一项包括23个研究的meta分析显示，接受过结肠镜和CTC两种检查的受检者中，3项研究的结果为更青睐结肠镜检查，16项研究的结果与之相反。
4项串联设计的研究表明，46%~95%的受检者更喜欢行CTC复查。然而，近期发表的一项基于人群的研究表明，接受CTC检查的人群较接受结肠镜者更多感觉不快，不过该研究为非随机设计，其临床意义尚难说明。
CTC检查相关指南
最近，欧洲胃肠和腹部放射协会（ESGAR）发布了关于CTC检查质量标准的共识，美国放射学会也发布了相关实践指南。两者都建议，如有可能，受检者在接受检查前，应当采用低纤维饮食并使用泻药。指南还建议使用碘水或钡剂使粪便更易发现，否则容易产生假阳性或假阴性结果。
此外，一根细的、柔软的肛管可用于扩张结肠；如使用小直肠球囊，在采集图像时需将球囊泄气，以免遮盖直肠病变；使用二氧化碳自动吹气是扩张结肠的较受欢迎的方法，因其不仅膨胀效果好，患者自我感觉也佳。
也有人推荐，如无禁忌，在行结肠扩张前，可静脉给予1mL东莨菪碱。在美国，CTC检查前一般不予受检者解痉药，而在欧洲则相反。受检者采取仰卧位及俯卧位，利用多排CT进行扫描以获得图像，无需使用静脉造影剂。
CTC的风险
CTC使用过程中主要风险是电离辐射，剂量过高时可能增加肿瘤风险。然而检查时所用剂量相对较小，Berrington等随访了一批每5年行CTC检查的人群，发现每出现1例辐射导致的肿瘤的同时，至少能避免24~35例结直肠癌的发生。现今，使用的辐射剂量更小，且随访时间为5~10年，因而理论上，其效益风险比有所上升。
CTC其他并发症发生风险较低。一项包括50860名受检者的系统评价显示，CTC检查穿孔发生率为0.035%（18人），其中有症状的穿孔为0.015%，而结肠镜检查有症状的穿孔发生率为0.02%~0.2%。
之后，意大利一项大型研究显示，行CTC检查无症状穿孔的发生率为0.02%（40121人中7人发生穿孔），其中1人在CTC检查2周前曾行结肠镜活检术，而结肠镜检查有症状的穿孔发生率为0。
有学者认为，存在急性憩室炎和IBD急性发作期的受检者行CTC检查时，穿孔发生风险较高，因此上述情况为CTC检查的禁忌。此外，近期曾行结肠镜检查并行深部活检或息肉切除术也会增加穿孔风险。
比较CTC及其他检查方式并发症发生风险时，我们还需要考虑CTC检查阳性、需进一步行结肠镜检查时可能发生的并发症。
一项随机筛查研究表明，CTC及结肠镜检查穿孔发生率为0，两者息肉切除术后出血的发生率相近（CTC为0.3%，结肠镜为0.2%）。粪便潜血试验并发症发生率为0.03%，结肠镜为0.08%。
结肠外发现
结肠外发现可分为两类：无关发现及排除其他诊断。据统计，中度或重度重要发现的比例为10%~15%，其中大部分为中度，重度占2%~5%。在这些重要的发现中，0.5%为结肠外肿瘤，主要包括肾癌、肺癌及淋巴瘤，诊断时大部分无转移。
其他重要发现有主动脉瘤、肾上腺肿块、肾脏良性包块等。上述发现多为偶然发现，CTC也可特地用于主动脉瘤、骨质疏松等肠外疾病的筛查。与其他检查方式相比，CTC发现非转移性肿瘤或动脉瘤为其明显优势，因为这意味着挽救生命、减少负担及费用。
成本效益分析
究竟CTC是否能作为结直肠癌筛查的有效检查方式由其临床有效性及成本效益分析决定。目前CTC成本效益分析相关的研究多基于假定成本的模型，真正的经验性数据稀少。
经济效益分析模型显示，与不进行任何筛查相比，CTC更符合成本效益原则。然而，与其他筛查方式相比，CTC似乎不占优势。一些模型甚至指出，如果CTC费用低于结肠镜检查或受检人数增加25%，其成本效益分析结果将有可能优于后者。
当然，也有一些研究认为CTC的成本效益分析结果优于结肠镜，特别是当它们忽略小病变检出率而考虑结肠外发现时。
正在进行的试验
目前有两项关于CTC筛查的RCT研究正处于进行状态，均在意大利。一项在佛罗伦萨举行，总共有14000名参与者，他们被随机分为CTC组（5000人）、结肠镜组（1000人）和粪便潜血试验组（8000人）。主要观察指标为参加率、进展期肿瘤检出率及平均花费。
另一项研究在皮德蒙特及维罗纳举行，参与者为58~60岁的20000名普通人群。参与者被随机邀请行CTC或乙状结肠镜检查，当参与者拒绝接受CTC检查的邀请时，采用粪便潜血试验代替，若拒绝接受乙状结肠镜，则行CTC或粪便潜血试验代替，主要研究两者的参加率。
CTC在体检人群中的作用
2010年，欧盟癌症委员会公布了基于人群的结直肠癌筛查结果，并声明，不应将CTC作为首要筛查方式，除非它被证实拥有稳定的灵敏度。随着近年的研究，CTC逐步被证实是可行的，然其成本效益分析尚不明确。
欧洲普遍不建议将CTC作为首要检查项目，德国和西班牙将结肠镜检查作为首要筛查项目，意大利、英国、荷兰和法国则将粪便检测或隐血试验作为首要筛查项目。如粪便检测阳性，而患者有结肠镜禁忌或拒绝行结肠镜随访时，可行CTC检查。
最近，一项综述分析了潜血阳性患者行CTC检查发现进展期肿瘤的准确性，最终纳入622名患者，CTC发现≥6mm腺瘤或结直肠癌的灵敏度为89%。而英国肠癌筛查项目的数据表明，在粪便潜血阳性的患者中，CTC和结肠镜分别发现19%和33%的患者为进展期肿瘤。
然而，CTC可作为一项有效的辅助筛查方式。美国一所大型教学医院的研究显示，自2004年CTC作为结直肠癌的备选筛查技术被引入以来，参加结直肠癌筛查的人数显著上升。
展望
与结肠镜相比，CTC可能相对新颖，然其相关技术已然十分成熟，未来可能在肠道准备、结肠膨胀技术、扫描技术、软件设备、CAD运作、静脉造影剂等方面进一步探究。由于CTC与内镜分别在右半及左半结肠检查中各占优势，因此，可以考虑交替使用上述两种技术。
小息肉的自然病变过程，支持了CTC检查发现息肉的处理原则：“摘除大息肉，随访小息肉，忽略微小息肉”。CTC对于右半结肠锯齿状息肉的作用也仍需进一步研究。
磁共振结肠成像是CTC的一种替代检查方式，因其无电离辐射的困扰。磁共振结肠成像发现大病灶的准确性较高，而对于6~9mm大小息肉，结果异质性较大，且大多数研究认为其次于CTC。由于CTC的辐射剂量正逐步减少，磁共振结肠成像的优势渐不明显。
此外，花费和普及性也是磁共振结肠成像面临的问题，未来的可行技术可能是分子靶向磁共振技术，以发现结直肠癌和高危腺瘤，从而减少结肠镜检查需要。
粪便DNA检测、结肠胶囊内镜、正电子扫描断层技术等作为新近出现的技术，也考量着现行检查技术。在美国，CTC在结肠癌筛查中的角色很大程度上受美国预防医学工作组发布的相关指南影响。只有推荐级别为A级或B级时，CTC才能纳入医保并成为普遍筛查项目。
结论
CTC发现结直肠癌的灵敏度与结肠镜相近，发现进展期肿瘤的灵敏度略低于结肠镜检查或相差不大。在一些筛查项目中，尽管选用的检查发现腺瘤或结直肠癌的准确度不高，但其仍能减少结直肠癌相关的死亡率，因此，我们有理由相信，如果采用灵敏度更高的CTC作为筛查方式，结直肠癌相关的死亡率下降范围将更大。
总的来说，与结肠镜检查相比，受检者更乐意采用CTC，尽管电离辐射为其潜在危险因素，该危害可能并没有我们想象中大，特别是如果能够采用新技术。目前，尚不明确的是结肠外发现是否意味着净获益或符合成本效益原则，仍需进一步研究证实。
