学习要点
1.成人粪石致肠套叠极其罕见。
2.形成粪石的危险因素：胃手术史、糖尿病、咀嚼障碍。
3.CT是较好的可显示粪石性肠梗阻的手段。
4.治疗肠套叠可施行通过肠切口取石及手工缩减的开放性手术。
病例描述
一位56岁病态肥胖的女性，因脐周痛伴恶心、呕吐及厌食就诊。无重大病史，很多年前做过胆囊切除术和子宫切除术。 她从来没有做过结肠镜检查。早先在早晨的时候，患者来到急诊室，出院诊断为胃肠炎。到晚间，她在次到急诊示，症状加重，便秘更顽固。否认直肠出血。体检：生命特征（脉搏、呼吸、体温、血压等）正常，腹软，无腹胀，肠鸣音正常。触诊脐部有轻度的痛觉。直肠指检阴性。腹部CT示继发于肠套叠的小肠梗阻（见图1）。白细胞计数高达13000，血清乳酸值0.73个单位。在紧急剖腹手术之前给予静脉液体复苏。
图1，腹部和盆部CT显示远端小肠肠套叠
在手术室中，做一低中线剖腹手术切口，经入口进入腹腔。在远端小肠处，我们发现发生套叠的肠段充血。手动缩减肠套叠的长度。肠套叠的起始端——回肠中感觉有一个移动的团块。同样在空肠及回肠中探到相似的团块。沿着小肠纵向做一6cm的切口。从肠切口内轻柔的取出肠内自由移动的团块，发现是一枚完整的杏子。大概取出了10枚完整的杏子（见图2,3）。随后使用 3-0 PDS 缝线纵向缝合肠切口。保留皮肤切口，使用碘伏浸泡的kerlix 辅料加压包扎促使切口愈合。术中患者耐受良好。
图2，术中取出的所有干杏
图3，手动缩减肠套叠的长度，首位触诊到干杏处肠壁局部充血水肿
术后，住院历程并发了较长时间的肠梗阻。期间大部分的时间，她需要鼻胃管。一旦可以排气，就可以慢慢达到正常饮食。由于术中肠内容物的溢出，静脉给予10天的抗生素。腹部切口处放置一负压吸引器，随后出院在家中进行术后护理。随访数月，患者健康状态良好，无伴发症状。腹部切口没有发生感染，闭合完全。
讨论
粪石是难以消化食物的结石，常在胃体中形成。下降到肠道能够引起小肠梗阻。粪石主要有4种类型：毛粪石、药粪石、乳酸粪石、植物粪石。毛粪石是由毛发组成的，常常发生在精神疾病的患者，如拔毛发癖。药粪石常由没消化的进补片和药片组成。乳酸粪石常发生在新生儿，因为消化系统没有发育完善，易形成奶制品凝乳。植物粪石是最常见的粪石，由水果或者蔬菜组成，就像上述的患者一样。
已经报道了很多易于形成植物粪石的食物，如柚子、芒果、绿色无花果、腌制的水果和蔬菜,芽甘蓝,花椰菜,胡椒，还有干果，如杏、无花果、桃子和李子。植物粪石中常含有很多纤维素，纤维素可以吸收大量的肠内液，从而阻止被肠胃道所消化，最终易形成粪石导致肠梗阻（见图4）。此位患者戴假牙，故可能没有充分咀嚼消化干杏导致整吞。
图4，左边的是干杏，右边的是浸泡到水中2天的干杏。此对比图可以清楚的说明，咀嚼不完全咽下的干杏片段可以导致肠梗阻
由于这种案例罕见，故难诊断。一项研究结果显示，CT能显示出50%的植物粪石，小肠钡餐显影可显示20%的粪石，30%的可通过剖腹探查出。超声没有探查出一例植物粪石致肠梗阻的案例。因此，对于有咽下干果的患者，CT应该是诊断的首要选择。
结论
粪石可以导致肠套叠。众所周知，CT和超声都不能很好的诊断粪石，故鉴于最近病史中有食干果的患者，应该高度怀疑粪石性肠梗阻。此外，病史中有糖尿病、胃手术史、咀嚼障碍都是易患粪石性肠梗阻的原因。治疗粪石性肠梗阻的措施：药物治疗（纤维素酶或者可口可乐）；如果药物治疗无效，消化内镜取出；如果内镜无法取出，则施行手术。然而，成人肠套叠的正式疗法是手术。腹腔镜下取石术是一种安全有效、可替代开腹手术的术式。
