食管癌是一种预后较差的恶性肿瘤，其基于人群的总5年生存率小于15%，术后5年生存率小于40%。食管腺癌是西方国家中增长最快的肿瘤，由Barrett食管(柱状上皮化生代替鳞状上皮，见图1)演变而来，而后者与胃食管反流疾病有关，在西方国家的发病率为1%至2%。
图1为术中切下的食管标本，其中黑箭表示鳞状上皮与柱状上皮交界处的Z线；白箭表示在Barrett食管基础上的新发肿瘤；箭头表示胃—食管连接处。
在Barrett食管伴高度不典增生或早期食管癌患者中，使用内镜下黏膜切除和/或射频消融的疗效已经获得越来越多的科学证据，然而上述治疗在食管癌进程中不同分期的效果仍需进一步评估。
在局部浸润的食管癌患者中，术前进行新辅助放化疗对患者生存的益处也日趋明显，但是该治疗对早期肿瘤的价值及与复发的关系仍不十分清楚。
针对上述问题，来自瑞典的Jesper Lagergren对不同分期食管癌的根治治疗方案进行了总结归纳，并在线发表于2014年12月2日的Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology杂志上。其内容大致分为以下四个方面：
1. Barrett食管与射频消融
一项多中心的RCT研究（包括欧洲9个专科中心）比较了内镜射频消融与内镜随访对Barrett食管伴低度不典增生患者的影响。2007年至2009年，共有136名患者（每组68名）纳入研究，研究人员对这些患者进行随访至2013年（中位随访时间36月）。
其结果表明，射频消融能显著减少患者演变为高度不典增生（射频消融组1人，2%；对照组18人，27%）及腺癌（射频消融组1人，2%；对照组6人，9%）的风险。预防1例高度不典增生或腺癌发生的需治数为4，提示射频消融有一定的临床应用价值，特别是其几乎无副作用，即便有也易于处理（主要是狭窄）。
Barrett食管伴低度不典增生患者的病情进展目前无法完全预测，根治不典增生可能挽救生命、避免定期监测的必要性。然而，这些操作应当推荐在拥有设备齐全的专科医院、由专家实行。
2. 早期食管癌：内镜OR手术？
美国一项大型的队列研究比较了5390名早期食管癌患者（其中54%为黏膜内，即T1a期；46%为黏膜下，即T1b期）内镜及手术切除的效果。数据来源于2004年至2010年一个基于医院的癌症登记处，该登记处覆盖了美国70%以上新诊断的癌症患者。
随着年份增加，T1a期和T1b期肿瘤的内镜切除率均呈明显上升趋势：T1a期肿瘤的内镜切除率由2004年的19%上升至2010年的53%，而T1b期肿瘤则由7%上升至21%。
在接受手术切除的患者中，5%的T1a期患者和17%的T1b期患者术后病理证实有淋巴结转移。而在直径小于2cm的低级别病变中，这一比例分别为0.5%和9%。内镜和手术切除的30天死亡率分别为0.5%和4%（风险比：0.33）。
这些结果显示，早期食管癌患者进行内镜切除可能更受欢迎，但更重要的是，它提示即便是T1期食管癌，也可能存在转移，特别是T1b期。对这些患者进行手术切除及充分淋巴结清扫有益于其长期生存，但同时也可能面对生活质量降低的问题。
临床决策中，需要权衡利弊，高龄、较多合并症、全身状况差的患者更适合内镜治疗，而年轻、全身状况佳的患者更宜接受手术切除。
3. 早期食管癌与新辅助放化疗
一部分局部浸润的食管癌患者（Ⅲ期）行术前化疗或者放化疗有利于整体预后，然其在更早期食管癌中的作用尚不明确。法国的一项多中心RCT研究（2000年至2009年）纳入了195名Ⅰ期、ⅡA期及ⅡB期的食管癌患者，并随机分为放化疗+手术组（98名）及单纯手术组（97名）。其中放化疗方案为两个周期的5氟尿嘧啶+顺铂及45Gy剂量的放疗25次，33%的患者获得病理学完全缓解。
手术方式为经胸食管切除术及2区淋巴结清扫。放化疗组院内的术后死亡率较高（11%VS 3%）。中位随访时间为7.8年，两组患者的总生存期及无病生存期无统计学差异。这项RCT研究不支持Ⅰ期、Ⅱ期食管癌患者术前使用放化疗。
4. 局部浸润的食管癌与新辅助放化疗
2012年发表的另一项荷兰关于食管癌患者术前行放化疗的RCT研究表明，局部浸润的食管癌患者术前行放化疗能使5年生存率提高13%。接下来他们又继续研究术前放化疗是如何影响肿瘤病变过程的。
该研究的放化疗方案为5个周期的紫杉醇+卡铂及41.445Gy剂量的放疗23次。手术经胸腔或经膈进行，并对2区淋巴结进行清扫。81%的患者肿瘤为T3期，且至少有一个淋巴结转移灶（63%）。
68%的单纯手术组患者能获得显微镜下完全切除（R0），放化疗+手术组的R0切除率为93%，且后者中28%的患者获得病理完全缓解。术后，74%的单纯手术组患者再度发现淋巴结转移，放化疗+手术组的比例为31%。两组的肿瘤复发率分别为57%和35%。
与放化疗+手术组相比，单纯手术组患者肿瘤复发更常见于吻合口（3% VS 9%）、纵隔（7% VS 21%）、腹膜（4% VS 14%）和血液（29% VS 35%）。接受放化疗的患者中，仅有5%的患者在原放疗部位再度复发肿瘤，提示放疗有助于抑制肿瘤复发。
这些大型研究表明，术前进行放化疗不仅有助于提高生存率，更有利于抑制局部或远处复发。该结果支持在局部浸润的食管癌患者中采取规范的术前放化疗。
总结
上述4项临床研究从食管癌不同分期方面进行探讨，为我们在治疗食管癌方面提供新证据。我们应当根据疾病分期及患者情况为其设计个体化方案。这些研究很有希望开启食管癌根治治疗的新篇章：提高治愈率及总生存率同时不影响患者生活质量。
