早在130多年以前,限蛋白饮食就是CKD病人的一个重要治疗手段。制定合理的低蛋白饮食谱的主要目的是,在降低CKD患者机体不能排泄废物过多蓄积的同时,维持一个相对良好的营养状态,并尽可能改善尿毒症的有关症状。只要CKD患者依从性好,这个目标就能达到。当饮食中的蛋白总量小于每天的最小需要量(0.6克蛋白质/公斤体重/天)时,为满足CKD患者的营养需要就必须补充必需氨基酸或相应的不含氮的前体(酮酸)。这样的饮食方案足以维持或者改善CKD的营养状况以及达到延缓肾脏病进展的目的。
由全国肾脏病和糖尿病界组成的专家小组在2004年2月制定了第一个《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》,时隔一年,在实践的基础上进行思考,于2005年3月对《共识》进行再修订,旨在指出有关CKD患者限蛋白饮食的治疗前景,提供合理的临床饮食治疗方案。
参与《共识》修订的专家组名单(按姓氏笔画排序):
肾脏内科 王力宁 王梅 刘志红 余学清 李学旺 陈香美 陈楠 林善锬 郑法雷 袁伟杰 钱家麒 顾勇 梅长林 章友康 谌贻璞 黄颂敏
内分泌科 杨文英 翁建平 潘长玉
限制蛋白质饮食是治疗慢性肾脏病、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节。在施行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时,为防止营养不良,建议给病人同时补充复方α酮酸制剂或必需氨基酸制剂。 但是,已有研究表明,补充复方α酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸制剂。
研究表明,低蛋白饮食加复方α酮酸制剂治疗有如下益处:①减轻氮质血症,改善代谢性酸中毒;②补充机体所缺必需氨基酸,改善蛋白质代谢;③减轻胰岛素抵抗,改善糖代谢;④提高脂酶活性,改善脂代谢;⑤降低高血磷,改善低血钙,减轻继发性甲状旁腺功能亢进;⑥减少蛋白尿排泄,延缓CKD进展。
[附录1:CKD定义及分期]
(一)透析前慢性肾脏病(非糖尿病肾病)病人
1. 蛋白入量
CKD第1、2期原则上宜减少饮食蛋白,推荐蛋白入量0.8 g/kg/d。
从CKD第3期起(GFR<60 ml/min/1.73m2)即应开始低蛋白饮食治疗,推荐蛋白入量0.6 g/kg/d,并可补充复方α酮酸制剂0.12 g/kg/d。
若GFR已重度下降(<25 ml/min/1.73m2),且病人对更严格蛋白限制能够耐受,则蛋白入量还可减至0.4 g/kg/d左右,并补充复方α酮酸制剂0.20 g/kg/d。由于复方α酮酸制剂含钙(每片含钙50mg),因此服药量较大、尤其与活性维生素D同时服用时要监测血钙,谨防高钙血症发生。
在低蛋白饮食中,约50%蛋白应为高生物价蛋白。
2. 热量摄入
实施低蛋白饮食治疗时,热量摄入需维持于30~35 kcal/kg/d。
3. 其它营养素
应充分补充各种维生素及叶酸。当出现高磷血症时磷入量应限制在800 mg/d以下(最佳入量为500mg/d)。
(二)透析前糖尿病肾病病人
1. 蛋白入量
从出现显性蛋白尿起即应减少饮食蛋白,推荐蛋白入量0.8 g/kg/d。
从GFR下降起,即应实施低蛋白饮食,推荐蛋白入量0.6 g/kg/d,并可同时补充复方α酮酸制剂0.12g/kg/d。
2. 热量摄入
实施低蛋白饮食治疗时,病人的热量摄入应基本与前述非糖尿病肾病病人相似,但是,肥胖的2型糖尿病病人需适当限制热量(总热量摄入可比上述推荐量减少250~500kcal/d),直至达到标准体重。由于病人蛋白入量(仅占总热量的10%左右)及脂肪入量(仅能占总热量的30%左右)均被限制,故所缺热量往往只能从碳水化合物补充,必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用。
3. 其它营养素
与非糖尿病肾病CKD病人要求相同。
[附录2:GFR计算公式]
(三)血液透析和腹膜透析病人
维持性血液透析病人推荐蛋白入量为1.2 g/kg/d,当病人合并高分解状态的急性疾病时,蛋白入量应增加至1.3 g/kg/d;维持性腹膜透析病人推荐蛋白入量为1.2~1.3 g/kg/d。50%饮食蛋白应为高生物价蛋白。可同时补充复方α酮酸制剂0.075~0.12 g/kg/d。
热量摄入推荐35 kcal/kg/d,60岁以上、活动量较小、营养状态良好者,可减少至30~35 kcal/kg/d。
病人需同时供给各种维生素、叶酸及铁。
在实施低蛋白饮食治疗时,必须对病人治疗依从性及营养状况进行密切监测,以防营养不良发生。
(一)饮食治疗依从性的监测
1. 蛋白入量监测
测定病人24小时尿尿素排泄量,腹膜透析病人还应测24小时腹透液尿素排泄量,然后计算氮表现率蛋白相当量(protein nitrogen appearance rate, PNA)或蛋白分解代谢率(protein catabolic rate, PCR),在氮平衡情况下,其值应与蛋白入量相等。
[附录3:PNA和PCR计算公式]
2. 热量摄入监测
根据病人3日饮食记录,来计算病人实际摄入热量。
(二)病人营养状态的评估
CKD病人从GFR<60ml/min起即易发生营养不良,故应从此开始对病人营养状态进行监测。对病人实施低蛋白饮食治疗后,更应规律地密切监测,治疗初或存在营养不良时推荐每月监测1次,而后每2~3月监测1次。
需应用下列多种方法检测,然后进行综合分析,才能对病人营养状态做出客观评估。
1. 人体测量 包括体质指数(BMI)、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等。
2. 生化指标 包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇等。
3. 主观综合营养评估(SGA)。
[附录4:SGA评估说明]
附录1 慢性肾脏病(CKD)的定义及分期
定义:是指肾脏损伤或GFR<60ml/min/1.73m2持续3个月。(1)肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)≥3个月,可以有或无GFR下降,可表现为下列异常:病理学检查异常;肾损伤的指标阳性:包括血、尿成分异常或影像学检查异常;(2)GFR<60ml/min/1.73m2≥3个月,有或无肾脏损伤证据。
(定义和分期依据K/DOQI慢性肾脏病临床实践指南)
肾小球滤过滤可以通过一些计算公式来估计,成人可以应用Cockcroft-Gault公式或MDRD研究公式,儿童需参考其他公式。
Cockcroft-Gault公式:Ccr(ml/min)=[(140-年龄)×体重×(0.85女性)]/(72×Scr)
简化MDRD公式: GFR(ml/min1.73m2)=186×(Sc)-1.154×(年龄)-0.203×(0.742女性)
注:Ccr为肌酐清除率;GFR为肾小球滤过率;Scr为血清肌酐(mg/dl);年龄以岁为单位;体重以kg为单位。
氮表现率蛋白相当量或总氮排出量蛋白相当量(Protein Equivalent of Nitrogen Appearance Rate,PNA),是反映营养状况和蛋白摄入水平的较好指标。必须强调,只有当患者病情相对稳定、无高分解代谢因素时,方可应用nPNA计算“蛋白相当量”;当患者发生明显高分解代谢因素时,用nPNA推算饮食蛋白质摄入时,应注意避免过高估计nPNA的“蛋白相当量”,因此时蛋白质实际摄入量往往低于nPNA数值。
nPNA(g/24h)=7.62×UNA(g/24h)+19.0(g/24h)
其中:
UNA(g/24h)=UUN(g/24h)+△BUN×BW×60%
或UNA(g/24h)= UUN(g/24h)+NUN(g/24h)+△BUN×BW×60%(透析病人)
UUN(尿尿素氮量g)=尿尿素氮浓度(g/L)×24小时内透析液部量(L)
DUN(透析液尿素氮量g)= 透析液尿素氮浓度(gL)×24小时内透析液部量(L)
△BUN(血尿素氮变化g24h)=( BUNf-BUNi)÷间隔天数
BUNf=最后日BUN(g/L),BUNi=开始日BUN(g/L)
BW=体重(kg)(透析病人的体重,应在血液透析结束后或在腹透液排出后再测定)
另外,也可应用Mitch等介绍的如下公式来估计蛋白质摄入量(DPI):
DPI(g/24h)=6.25(UUN+0.031体重) (g/24h)
注:UUN为尿尿素氮量(g/24h);体重以Kg作单位。系数换算:UUN 及BUN:1mmo1/L=2.8mg/d1=0.028g/L
蛋白质分解代谢率(PCR)计算公式如下:
PCR(g/d)=9.35GU+11
其中:
GU(mg/min)=Curea(ml/min)×BUN(mg/mi)
Curea(ml/min)=[Uurea(mg/ml)/BUN(mg/ml)]× [尿量(ml)/时间(min)]
注:GU为尿素生成:Curea为尿素清除率:Uurea为尿尿素浓度;BUN为血尿素氮
附录4 主观综合性营养评估(DGA)说明
(1)体重改变
(说明)根据既往半年和两周的体重变化情况给予积分,尤其重视近两周来的变化,若最近体重稳定或有增加,应加分。
(询问词) 你目前休重?你六月前体重?
你最近两周体重变化了吗?(不变—增加—减少—具体数据)
(评价标准) 6月内体重变化:
A=体重变化<5%,但正在改善;
B=持续减少5~10%,或由10%升至5~10%;
C=持续减少>10%;
2周内体重变化:
A=无变化、正常体重或恢复到5%内;
B=稳定,但低于理想或通常体重;部分恢复但不完全;
C=减少/降低
(2)进食
(询问词) 你的食欲好、不好、正常、非常好
你的进食量有变化吗?不变、增加、减少、多久
进食发生改变的持续时间
你的食物类型有变化吗?没有变化、半流量、全流量、低能量流食、不能摄食或有其它的变化
(评价标准)摄食变化:
A=好,无变化,轻度、短期变化
B=正常下限但在减少;差但在增加;差,无变化(取决于初始状态)
C=差并在减少;差,变化
摄食变化的时间:
A=<2周,变化少或无变化;
B=>2周,轻-中度低于理想摄食量
C=>2周,不能进食,饥饿
(3)胃肠道症状
(询问词) 你常出现下面的问题吗?
没有食欲:很少、从不、每天、2~3次/周、1~2次/周
腹泻: 很少、从不、每天、2~3次/周、1~2次/周
恶心: 很少、从不、每天、2~3次/周、1~2次/周
呕吐: 很少、从不、每天、2~3次/周、1~2次/周
(评分标准)A=少有,间断
B=部分症状,>2周;严重、持续的症状,但在改善
C=部分或所有症状,频繁或每天,>2周
(4)功能异常
(询问词) 你还能做以前能做的事吗?
遛弯? 没有、稍减少、明显减少、增多
工作? 没有、稍减少、明显减少、增多
室内活动?没有、稍减少、明显减少、增多
过去2周有何改变?有所改善、无变化、恶化
(评分标准)A=无受损,力气/精力无改变或轻-中度下降但在改善
B=力气/精力中度下降但在改善;通常的活动部分减少;严重下降但在改善
C=力气/精力严重下降,卧床
(5)体检
(说明)见表2。
(评价标准)皮下脂肪
A=大部分或所有部位无减少
B=大部分或所有部位轻~中度减少
C=大部分或所有部位中~重度减少
肌肉消耗
A=大部分肌肉改变少或无变化
B=大部分肌肉轻~中度改变
C=大部分肌肉中~重度改变
水肿
A=正常或轻微
B=轻~中度
C=重度
腹水
A=正常或轻微
B=轻~中度
C=重度
(6)SGA总评
SGA评分等级
A=营养良好(大部分是A,或明显改善)
B=轻~中度营养不良
C=重度减少营养不良(大部分是C,明显的躯体症状)
参考文献
1. National Kindey Foundation.K/DOQI Clinical Practice Gudelines for Nutrition in Chronic Renal Failure.Am J Kindey Dis,2000,(Supp1 2)35:S1-S140
2. Aparicio M, Chauveau P, Combe C. Are supplemented low-protein diets nutritionally safe? Am J Kidney Dis,2001,37(1 Supp1 2):S71-76
3. Mitch W E. Are supplements of ketoacids and amino acids useful in treating patients with chronic renal failure? Wien Klin Wochenschr, 2000,112:863-4
4. Levey AS, Greene T, Beck GJ, et al. Dietary protein restriction and the progression of chronic renal disease: what have all of the results of the MDRD study shown? J Am Soc Nephrol,1999,10:2426-39
5. Kopple JD. Dietary protein and energy requirements in ESRD patients. Am J Kidney Dis,1998,32:(6 Suppl 4)S97-104
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7. Lara Pupim, Cathi Jackson Martin , T.Alp Ikizler. Assessment of protein-Energy nutritional Status. In: Kopple JD, Massry SG (eds). Nutritional Management of Renal Disease.(2ndedition) Wliiiams&Wilkins,2003:223-241
8. Denis Fougue. Influence of Dietary Protein Intake on the Progression of Chronic Renal Insrfficiency. In: Kopple JD, Massry SG(eds). Nutritional Management of Renal Disease.(2nd edition ) Wliiiams&Wilkins,2003:241-261
原文见《中华肾脏病杂志》2005年7月第21卷第7期421~424页