患者，男性，30岁。胸闷、气短3个月。
患者3个前无诱因出现活动后气短，逐渐加重，无低热盗汗，无咳嗽、咳痰，无胸痛，双下肢无浮肿，于当地医院行X线检查，发现右侧大量胸腔积液，胸穿抽出淡黄色液体900ml，并给予抗结核治疗35天，并多次胸穿治疗，病情未见缓解；于某市二院发现右锁骨上淋巴结肿大，活检病理为纤维增生；后转至某医大二院抗炎治疗30天，效果不佳；又至胸科医院抗结核治疗20余天，仍未见好转，病来右侧行20余次胸穿，每次最少500ml。近来出现心包积液，左侧又出现积液，左侧胸穿抽出混浊液体750ml。
单从病史和CT表现上看，患者癌性胸水的可能性很大。
支持点：
1、胸水量大，增长快。
2、有淋巴结肿大表现。
3、最近出现心包积液，可能为心包转移癌了。
不支持点：
1、患者无发热、咳嗽、咳痰、痰中带血、胸痛等肺癌表现。临床中有些患者可以没有任何症状，发现时已经是晚期了。
2、胸水为淡黄色，这点可以解释，只要癌组织未破坏胸膜上的血管，就有可能为黄色胸水。
3、淋巴结病理为纤维增生，癌细胞转移到淋巴结。癌细胞淋巴结转移，首先有淋巴结周围的淋巴滤泡增生，可以在淋巴结中找到癌细胞，一般不表现为纤维增生。但是在临床实际工作中，由于操作的原因，可能活检时取的组织为未被癌细胞侵袭的那部分，因此不能完全肯定病理的结果，这种情况我也碰到过，穿刺活检时无癌细胞发现，结果肺泡灌洗液中找到了癌细胞。
网友[寻常百姓]：
从患者的起病情况，症状体征及肺部CT ，还有诊治经过来看，患者抗结核治疗效果不明显。
1、虽然这位患者是青年男性，也应考虑患者存在结缔组织病，如SLE，RA，进行性系统性硬皮病，皮肌炎，白塞病等疾病，肺部是结缔组织疾病最常受累的脏器之一，由于患者的病史提供也不是很完全，不知风湿免疫方面的指标查了没有，如RF，ENA谱，ANA抗体，ESR，C3，C4及IG，ANCA ，没有的话建议查查。
2、考虑一下消化系的疾病如炎症性肠病（克隆病。溃疡性结肠炎），不仅表现为消化系统的疾病，也可有全身系统地损害包括肺部的损害。
3、特别强调一下肝脏疾病引起的肝性胸水：
肝性胸水在晚期肝病患者发生率较高，多数患者经积极治疗后仍反复出现，且目前仍无特效治疗措施。肝性胸水多为澄清的漏出液，偶见血性胸水。目前其发病机制尚未完全阐明，可能是多因素的结果。
诊断 有明确的肝硬化腹水者诊断肝性胸水较容易，对于无腹水的肝性胸水诊断相对较困难。很多患者常因胸闷、气促、呼吸困难而就诊呼吸科，应详细询问病史及体检，找出肝硬化或其他肝病的证据，排除肺、胸膜、心脏、肾脏疾患及其他原因引起的胸水。因此有基础肝病及胸腔积液，并排除胸部原发疾病所致积液即可确立诊断。
肝性腹水可有呼吸困难、咳嗽及腹部疼痛，有胸水后可进一步导致呼吸窘迫。除常规采集病史及查体外，放射影像学检查常可排除纵隔、肺部或胸膜原发疾患。多普勒对门静脉系统检查是必要的，尤其是需要行门静脉系统分流术者。
合并有门静脉高压的胸水多为漏出液。一般细胞数不高，总蛋白浓度≤25 g/ L ；血清与胸水白蛋白梯度> 11 g/ L，诊断性胸腔穿刺术可明确肝性胸水诊断，且可排除18 %的肝硬化并胸腔积液者。因此，常规的胸腔积液检查对评价肝性胸水性质很重要，但单独应用时其诊断价值有限。
如果考虑有恶性病变而细胞学检查又未能确诊者，则有必要行胸腔镜检查和胸膜活检。
无论有无腹水，自发细菌性胸膜炎均可发生于肝性胸水患者。与自发细菌性腹膜炎相比，自发细菌性脓胸则较少。肝硬化腹水患者并发胸膜炎的诊断标准有：1）胸水细菌培养阳性；2）多形核细胞计数> 500/ mm3；3）相对于血清，其白蛋白梯度> 11 g/ L ；4）胸片未提示肺炎征象及邻近脏器的感染。
治疗要注意：
1、一般治疗 主要强调原发病的治疗，着重改善肝功能、卧床休息、保肝、营养支持、输白蛋白、血浆及氨基酸,限制水钠的摄入,利尿剂的应用等。通过以上治疗，很多患者的胸水明显减少或消失，但往往随着肝脏原发病的恶化而复发。
2、治疗性胸腔穿刺术 对一般治疗措施无效，而胸水量大、影响呼吸循环功能的患者，可考虑采用胸腔穿刺放液缓解患者的呼吸困难，但放液不可过多，以免诱发肝性脑病，术后需常规输白蛋白或血浆等扩容。尽管该法较安全有效，但多数学者并不推荐常规使用，除非大量胸水影响呼吸。
网友[wky1973]：
手术过程：2005-07-21 病人在全麻下VATS行右侧胸膜活检、心包开窗术。患者全麻，插管，左侧卧位，常规消毒铺单，右腋中线第7肋间切口1.5cm，置入胸腔镜，前胸部切口长约5.0cm，经第5肋间入胸。吸出淡黄色胸水约2000ml，探查：脏层及壁层胸膜均明显增厚，表面光滑，无充血；纵隔面肺组织于心包粘连，分离后进一步探查：心包明显增厚，尤其胸骨后部心包。心包穿刺抽出淡黄色液体，心包切开约0.5cm，缓慢放出300ml胸水，扩大心包切口，直径约5cm。切除部分胸膜及心包送冰冻病理：回报为异型小圆细胞浸润，待术后病理分型。
患者术前于外院反复胸穿均未见阳性结果。
术后病理为：恶性胸膜间皮瘤。
编辑：西门吹血
