病例特点：
1、男性，58岁。既往体健。
2、患者50天前无明显诱因出现无尿，无发热，无咳嗽、咳痰，无皮肤粘膜出血，无腹痛、腹泻，曾在我院和青岛市立医院就诊，考虑为急性肾衰，并行血液透析治疗，其一直无尿，20天前患者无明显诱因出现肉眼血尿，再次来院就诊，予止血、膀胱冲洗等住院治疗10天后，其肉眼血尿消失，但复查彩超示膀胱内低回声区（不排除膀胱肿瘤），其家属因经济原因拒绝作泌尿系CT，自动出院，1周前患者尿量增加，每日约2000ml，在当地医院复查血肌酐、尿素氮下降（SCr大约300umol/l患者家属口述，具体数值不详），其自行拔除双腔股静脉管后未再行血液透析治疗，同时出现反复高热，最高体温40.0℃，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，在家自用青霉素、安痛定等药，昨日患者再次出现无尿（昨日尿量约10ml），今以“急性肾衰竭”收入院。
3、体检：T36.9℃，P82次/分，R 20次/分，BP130/90mmHg。神志清，精神不佳，呼吸平稳，自动体位。面部及双眼睑无浮肿。睑结膜无苍白。口唇无紫绀。颈软，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性罗音。心率82次/分，律齐，未及杂音。腹软，肝、脾未触及，腹水征阴性，双下肢无浮肿。
4、辅助检查（2006-08-30急查）：生化：GLU13.2mmol/L，BUN60.4mmol/L，CREA626umol/L，Na139mmol/L，K3.70mmol/L，CL100mmol/L，CO2-CP13.9mmol/L。血常规：WBC8.07×109/l，N92.7%，HGB49g/l PLT73×109/l。 今日下午作泌尿系彩超示：（1）符合弥漫性肾实质损害表现；（2）右肾多发性结石；（3）左肾轻度积水；（4）膀胱区强回声，考虑膀胱结石。但患者曾于7月6日、8月16日两次作彩超均未发现结石。
各位老师，这名患者急性肾衰竭的诊断应该成立吧，但是在其多尿之后为什么再次无尿，其肾衰的原因是由于结石导致的肾后性因素吗？极盼赐教！
网友[xuely2539]分析如下：
1、诊断：诊断不明，由于患者有急性肾衰竭、血小板减少、出血，并且有发热，因此溶血尿毒综合症/血栓性血小板减少性紫癜不能排除。试问有精神神经症状么？若有要考虑血栓性血小板减少性紫癜。肾后性因素不太像。
2、辅助检查太少，建议行免疫学、血沉、血清蛋白电泳等以完善辅助检查。
3、患者发热有无感染因素？特别是有无双腔股静脉插管感染，当然也可能有其他原因。
4、患者HGB49g/l ，PLT73×109/l不能用单纯急性肾衰竭解释，并且患者肾衰竭再次加重，不能排除以下2个因素：肾毒性药物应用以及感染因素的存在。
5、若溶血尿毒综合症或血栓性血小板减少性紫癜明确，建议做血浆置换。
网友[famous]分析如下：
该患者急性肾衰竭的诊断成立，原因倾向考虑结石梗阻引起的肾后性ARF可能性大，但是其后存在药物引起的肾小管间质性肾炎可能，不能完全排除泌尿系统肿瘤可能（前后B超检查结果的差异影响判断）。
结石的位置改变可以解释首次发病时尿量变化的原因，另外，左右肾脏的具体影像学改变如何？右肾是否萎缩？双侧肾脏因为结石同时完全梗阻的情况少见，是否一侧肾脏已经无功能？值得注意的一点是患者曾有高热病史（感染？），在肾功能不全情况下服用了青霉素类药物及安痛定（非甾体类抗炎药），不能排除感染及药物共同引起的小管间质性肾炎加重肾损害，导致再次无尿可能。
可继续仔细追问既往是否出现过“腰痛”病史，经济条件较差的患者往往一般不适不到医院看病；注意停用有肾损害的药物。
网友[三人行123]分析如下：
诊断：
1、功能诊断：急性肾衰竭。
2、病因诊断：梗阻性肾病（膀胱结石、肿瘤？）为主，不排除急性间质性肾炎
3、合并症诊断：感染或败血症？
依据：
1、患者既往体健，无慢性肾病、高血压、糖尿病等病史。
2、突然无尿，之后出现肉眼血尿，并有多尿期，未及时彻底诊治，再次出现突然无尿。
3、彩超示膀胱内低回声区（不排除膀胱肿瘤）再入院复查泌尿系彩超示：（1）符合弥漫性肾实质损害表现；（2）右肾多发性结石；（3）左肾轻度积水；（4）膀胱区强回声，考虑膀胱结石。
4、自行拔除双腔股静脉管（有可能造成感染）同时出现反复高热。
5、入院查体无明显异常。
6、辅助检查生化：GLU13.2mmol/L，BUN60.4mmol/L，CREA626umol/L，Na139mmol/L，K3.70mmol/L，CL100mmol/L CO2-CP13.9mmol/L。血常规：WBC8.07×109/l，N92.7%，HGB49g/l，PLT73×109/l。
“多尿之后为什么再次无尿”病情分析：
可能性之一：与首次出现无尿一样，由于结石或肿瘤位置变化，堵塞双侧输尿管或膀胱流出道。
可能性之二：严重感染致败血症，同时又应用安痛定等解热镇痛药物导致急性间质性肾损害。
可能性之三：上述二种因素同时存在，导致急性肾衰。
网友[飞隼]分析如下：
有点不成熟的意见：
1、病人在转至你院初，是否作过泌尿系统的B超（肾、输尿管、膀胱）？当时有没有膀胱的异常低回声？如果没有，我考虑之后出现的低回声不应当是肿瘤，它不可能长得这么迅速吧。那么你们考虑过是凝血块吗？如果有，最好膀胱镜明确。
2、B超积水并不严重，是不是说明梗阻不严重呢？更何况只有一侧积水。如何用肾后性解释呢？
3、后来的肾衰与感染有关。
建议：
1、将前后几次的B超结果详细描述。
2、详细询问病史包括结核、结石等，该病人应该有更多的症状。
3、完善相关的辅助检查。
4、抗感染。
5、如有结石需处理。
6、透析。
网友[liuxiankui]分析如下：
肾功能衰竭肾性、肾后性因素均存在。
处置：
1、膀胱镜检，同时双侧输尿管插管并留置。
2、最好能行CTU检查，但因肾衰，不能用造影剂，可行平扫CT泌尿系统三维重建，已进一步明确病因。
3、如果膀胱镜下插管困难，可适当透析后，输尿管镜检并留置D-J管，如能排除肾后性因素，则按肾性肾衰处置即可。
网友[wangyongde]补充病史如下：
病人第一次就诊时，在下面医院做的B超提示有肾积水和膀胱结石，但到了我们医院复查时，只发现轻度肾积水，未发现结石，膀胱未充盈。第二次因为血尿而住院时（其血尿的原因也不清楚，也请大家帮忙分析一下，我曾请教我们主任，她说与血液透析抗凝有关，现在反过来想，觉得不仅仅是抗凝的因素），复查彩超仍未发现结石，只是提示膀胱内低回声（不能排除肿瘤，因为CDFI示少量血流），当时请泌尿外科会诊，建议行CT或MRI检查，但是患者家属因经济原因拒绝，患者自动出院了。其家属自述病人回家后，突然多尿，曾看到过结石从尿路排出，排出后的第三天，患者再次无尿。现在患者发热已退，但是血压偏低，昨天准备透析时，血压降至80/40mmHg，没能坚持透析，神志呈嗜睡状态，仍然无尿，向主任汇报，她也认为患者急性肾衰不能单纯用肾后性因素解释（因为患者只是轻度肾积水而且入院1周前患者一直高热），再次请外科会诊，同大家的意见一致，仍然建议作CT/MRI检查，目前治疗仍然是抗感染、对症处理为主，请各位老师继续帮忙分析一下这个病人的诊断和治疗方案，我不知道在患者初诊时，是不是有漏诊的情况，当时因为其高钾、肌酐、尿素氮升高很快，直接血液透析了，透析后患者症状改善明显，好多检查因为病人家里很穷，没有坚持患者去做。
谢谢大家的意见，这个病人，昨天因为经济上的原因自动出院了，出院时患者神志仍呈嗜睡状态，在疾病面前，有的时候，我们真是回天乏术。
编辑：bluelove
