急性上呼吸道感染（URTI）简称上感，是由各种病毒和/或细菌引起的主要侵犯鼻、咽或喉部急性炎症的总称。以病毒多见，占 70%～80%，细菌感染占 20%～30%[1]，细菌可直接引起感染或继发于病毒感染之后。
《内科学（第 9 版）》认为除了流感病毒外，大约 200 多种病毒可引起上呼吸道感染，如鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等，在病毒感染的基础上亦可继发溶血性链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等细菌感染 [2]。
1. 妊娠期用药的基本原则
1、用药必须有明确的指征，避免不必要的用药，能用单一品种就不要联合用药。
2、用药时，尽量选用无致畸胎作用的 A、B 级类药物，慎用 C 级药物，禁用 D、X 级药物。
3、妊娠期的用药剂量应恰当，尽可能使用最低有效剂量，用药时间尽可能短，否则可能对胎儿产生不良反应。
4、新药和老药同样有效时，应选用老药，因新药临床应用时间短。缺乏对胎儿安全性的可靠依据。
5、有些药物虽可能对胎儿有影响，但可治疗危及孕妇健康或生命的疾病，则应于充分权衡利弊后使用，应根据病情随时调整用量，及时停药，必要时进行血药浓度监测。
2. 感冒了，妊娠期妇女如何选药？
对因治疗
1、普通感冒一般经 5～7d 就会痊愈，不推荐用抗病毒药。
2、流行性感冒可导致严重的母婴不良后果。由于孕妇的特殊性，抗病毒治疗往往被拒绝或延后。
2009 年流感流行期间的一组数据显示，与早期抗病毒治疗（发病 48 h 内）相比，延迟抗病毒治疗孕产妇入住 ICU 或死亡的风险是前者的 4.3 倍 [4]。妊娠女性发病 2 d 内未行抗病毒治疗者病死率明显增加；反之，妊娠期接受奥司他韦或扎那米韦治疗并没有导致不良妊娠转归（先天性畸形、早产和低出生体重）的证据。
WHO 新甲型 H1N1 流感药物治疗指南中， 对于初始表现为重症或病情开始恶化的患者，推荐尽早开始奥司他韦治疗。这一建议适用于所有患者，包括妊娠女性和婴幼儿。在没有奥司他韦或不能使用奥司他韦时，重症或疾病进展患者给予扎那米韦吸入治疗。
因此，妊娠女性确诊或疑似流感时应尽早开始抗病毒治疗，推荐的抗病毒治疗剂量与成人相同 [5]。
3、抗菌药物使用：病毒性感冒一般无需使用抗菌药，除非有细菌感染的指证。为避免耐药及控制药物滥用，不能以预防为目的而使用抗菌药物。
A. β-内酰胺类抗菌药，对孕妇、胎儿、婴儿都比较安全，是孕期最常用的抗生素之一。同是 β-内酰胺类抗菌药，抗菌谱及抗菌活性强弱仍有差异。
（1）在不考虑金葡菌感染的情况下，抗菌谱覆盖链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌的头孢克肟是可以选用的。
（2）流感后常见继发金葡菌感染，证据明确或高度怀疑细菌感染时，经验用药宜选择抗菌谱覆盖金葡的抗菌药，宜选原 FDA 分级 B 级的抗菌药，绝大多数 β-内酰胺类均为此类，常见口服头孢如呋辛、丙烯、地尼均可选 [6]。
※ 需了解的是：头孢克洛虽与头孢丙烯、头孢呋辛同属二代头孢，但对付葡球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌能力被认为弱于头孢丙烯；头孢克肟管不能覆盖金葡菌。
（3）阿莫西林克拉维酸钾抗菌谱覆盖以上致病菌，但可能与新生儿坏死性小肠结肠炎有关，孕妈尽量不选。
B.克林霉素尽管属于 B 级，但抗菌能力很有限（主打厌氧菌，对革兰阳性球菌耐药率较高），适用于对青霉素过敏者。
C. 阿奇霉素也属于 B 级，对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌能力尚可，但对付金葡、链球菌能力很有限，考虑肺炎支原体、衣原体、军团菌感染时阿奇霉素则为主力。同类克拉霉素属于 C 级，尽量避开。
D. 需注意，妊娠期妇女要避免使用大环内酯类的酯化剂型，这种剂型能增加肝毒性，血清丙氨酸氨基转移酶 （ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）水平升高 2～10 倍，肌酸激酶（CK）水平升高 3 倍 [7]。
对症治疗
（1）解热镇痛药：一般低热不推荐使用解热药，以减少药物的使用。高热 ( ≥ 38. 5℃ ) 可选用解热镇痛药。
在 FDA 分级中，对乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、布洛芬、双氯芬酸等大多数解热镇痛药均属 B 级（后几种药物在连续应用 48 小时以上或在妊娠后 3 个月应用时，属 D 级）。
a）对乙酰氨基酚不影响血小板功能，分娩期应用不增加出血危险，而且早产儿颅内出血率也无增加，但不能长时间使用 [8]。长期服用对乙酰氨基酚可增强抗凝药的抗凝作用。孕妇发热可用。
b）布洛芬晚期妊娠妇女使用可使孕期延长，引起难产及产程延长 [9]。
c）吲哚美辛短期使用是相对安全的，但在妊娠 32 周后使用可造成胎儿动脉导管收缩、狭窄，尤其是妊娠 34 周后应用超过 48 h，可导致胎儿动脉导管造闭 [10]。
d）阿司匹林、非那西丁、安乃近等可致骨骼和肾脏畸形。安乃近、非那西丁可损害神经系统，水杨酸盐可致出血倾向、胆红素脑病 [11]。安乃近因其严重不良反应（致命性粒细胞减少症），已于 1997 年被美国停止临床应用。
（2）鼻减充血剂：主要用于缓解普通感冒患者鼻塞、流涕以及打喷嚏等症状。
伪麻黄碱：是最常用的鼻减充血剂，FDA 推荐口服给药为 C 级，仅在权衡对孕妇的益处大于对胎儿的危害之后方可使用。对人类胎儿的影响尚缺乏足 够的病例报道和可靠的对照研究，其化学结构提示可通过血胎屏障。
（3）抗组胺药：通过阻断组胺受体（H1）抑制小血管扩张，降低血管通透性，有助于消除或减轻打喷嚏和流涕等症状 [12]。常用的药物为氯苯那敏、苯海拉明和氯雷他定，均为 B 级。
a）氯苯那敏：第一代抗组胺药，与苯海拉明相似，但中枢抑制作用较轻。马来酸氯苯那敏的妊娠安全性为 B 级，孕妇需慎用。
b）苯海拉明：第一代抗组胺药，中枢抑制现象明显。但是在「特殊人群普通感冒规范用药的专家共识」中，为妊娠期妇女禁用。
c）氯雷他定：二代抗组胺药，疾病预防控制中心近期对国家出生缺陷预防研究数据进行分析，在妊娠早期使用氯雷他定的母亲中，男性后代发生 2 度或 3 度尿道下裂的风险未发生升高。近期丹麦研究也证实了上述结论。因此，在妊娠期使用是安全的。
（4）镇咳药：咳嗽变异性哮喘、感染后咳嗽可能致咳嗽迁延不愈，有临床研究提示慢性咳嗽是胎膜早破的风险因素，剧烈咳嗽有可能增大腹压造成不良妊娠结局。
a）苯丙哌林：中枢性镇咳药，其镇咳作用较可待因强 2～4 倍。FDA 未分级，动物实验虽未发现致畸作用，但本品在妊娠期间的用药安全性尚未确定，所以妊娠期妇女慎用。
b）可待因：中枢性镇咳药，FDA 分级为 C 级，如在临近分娩时长期、大量使用则为 D 级。在妊娠期间可透过胎盘屏障，使胎儿成瘾，引起新生儿的戒断症状如过度啼哭、打喷嚏、打呵欠、腹泻、呕吐等。分娩期应用可引起新生儿呼吸抑制。
c）右美沙芬 ：中枢性镇咳药，FDA 分级 C 级（口服）。妊娠 3 个月以内的妇女、哺乳期妇女、精神病史者禁用。
（5）祛痰药：祛痰药是指使痰液变稀、黏稠度降低而易于咳出，或能加速呼吸道黏膜纤毛运动、改善痰液转运功能的药物。
a）乙酰半胱氨酸：黏液溶解剂，属于 B 级药物，妊娠期使用较为安全。
b）氨溴索：黏液溶解剂，FDA 未分级，临床前试验及用于 28 周后的大量临床经验显示，对妊娠没有不良影响。但妊娠期间，特别是妊娠前 3 个月应慎用。
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参考文献（点击查看）：
[1] 中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 等. 急性上呼吸道感染基层诊疗指南 (2018 年) [J]. 中华全科医师杂志, 2019, 18(5): 422⁃426.
[2] 汪复, 张婴元. 实用抗感染治疗学 [M]．北京: 人民卫生出版社，2004: 450.
[3] 周有旺, 梁业飞. 妊娠期急性上呼吸道感染安全用药分析 [J]. 临床合理用药杂志, 2014, 7(6):2.
[5] 佚名. 流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识 [J]. 中华医学杂志, 2016.
[6] 杨广. 妊娠合并上呼吸道感染用药策略 [J]. 保健文汇, 2020.
[7] LewisJH.Drug-inducedliverdisease[ J] .MedClinNorthAm，2000，84(5):1275-1311.
[8] 焦秀兰 . 妊娠期用药安全的药物分析 ［J］． 中国现代药物应用，2010，4 ( 23) : 170．
[9] 中华医学会, 中华医学会临床药学分会, 中华医学会杂志社, 等. 急性上呼吸道感染基层合理用药指南 [J]. 中华全科医师杂志, 2020, 19(08):689-697.
[10] 马燕, 陈丹青. 早产药物治疗的循证评价 [J]. 实用妇产科杂志, 2019, 35(7):3.
[11] 王燕 . 妊娠期用药安全 ［J］． 中国药房，2007，18 ( 35) : 2793．
[12] 中国呼吸科专家组（统称）特殊人群普通感冒规范用药专家组编。2015 特殊人群普通感冒规范用药的专家共识。国际呼吸杂志.2015,35(1):1-5.
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编辑｜圆脸大侠
首发 | 丁香园妇产时间
题图 | 站酷海洛
