病例资料
31岁亚洲男性患者，在读研究生，因丙肝肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血、腹水住院，进行原位肝移植评估。
在首诊时，患者因急性食管静脉曲张破裂出血导致低血容量性休克，予大量输血及食管静脉套扎治疗。在院25天后转入肝病病房时，他的肝功能已基本恢复，没有再次出现消化道出血。作为肝移植评估的常规检查，为他进行了血氨水平的测定。
他没有任何精神错乱、失眠或警觉性下降。体格检查提示有黄疸，但意识清醒、定向力及认知功能正常。腹部无压痛，有少量腹水。在院进行肝移植评估期间，他的认知能力和精神状态保持稳定，没有肝性脑病的症状。予口服利尿剂治疗腹水。
表中所示是他入院时及在院25天和38天的实验室检查结果。
如何解释上述检查结果？
A.患者患有肝性脑病，应当加以治疗；
B.患者患有亚临床肝性脑病，应当加以治疗；
C.患者发展为肝性脑病的风险极高，应予以预防性治疗；
D.患者没有肝性脑病，不必治疗。
答案
D.患者没有肝性脑病，不必治疗。
检测特点
检测血氨水平在一些特定情况下很有用。在急性肝衰竭时，血氨水平能够预测疾病转归。在我们的研究中，124μmol/L（211μg/dL）的动脉血氨水平预测死亡的敏感性为78.6%，特异性为76.3%，准确性为77.5%。
在另一项研究中，动脉血氨水平高于100μmol/L（170μg/dL）预测肝性脑病和颅高压发生的敏感性为59%，特异性为78%，准确性为70%。联合MELD评分大于32及血氨水平高于100μmol/L（170μg/dL）可将特异性提高至94%，准确性提高至74%。
此外，还有一项研究认为血氨水平和肝性脑病的严重程度存在相关性。
在2013年医疗保险对一次血氨检查的补偿金额为27.07美元。
绝大多数氨通过肝脏清除，此外还有在肌肉组织的肝外代谢。没有代谢掉的氨的累积导致神经精神毒性及脑病被认为是肝性脑病的病因。
然而，血氨水平升高还出现在鸟氨酸循环失调、门静脉分流、产尿素酶微生物引起的尿路感染、消化道出血、休克、输尿管乙状结肠吻合术、肾脏疾病、大量运动、吸烟、肠外营养、水杨酸盐中毒、药物（大剂量化疗药物、丙戊酸、巴比妥、麻醉药物和利尿剂）以及饮酒时。
静脉血氨检测的准确性受到握拳、止血带的使用以及样本有没有置于冰上等影响。
本例患者检测结果分析
在评估慢性肝病时检查血氨很常见。但实际上并无证据支持在这些情况下进行血氨检测。当患者患有慢性肝病时，肝性脑病是根据整体临床表现诊断，而非血氨水平进行诊断的。血氨水平正常并不能排除肝性脑病的诊断，而血氨水平升高也不一定意味着肝性脑病的诊断成立。
对于慢性肝病的患者，检测血氨可能会造成误导，增加不必要的检查和治疗。即使患者肝性脑病的诊断成立，对于确定肝性脑病的分级，连续监测血氨也不如连续床旁临床评估有用。血氨水平与肝性脑病分级的相关性不高。
本例中，患者在院评估肝移植时偶然发现血氨水平升高。但患者精神状态、认知能力均正常，也没有明显的证据提示亚临床肝性脑病。因为没有观察到肝性脑病的症状，检测血氨水平并不必要。
患者血氨水平的升高或许是使用利尿剂的原因。因为临床上没有肝性脑病的表现，依据血氨水平给予治疗也是没有指征的。考虑患者为慢性肝病患者，血氨升高也不能预测任何发展为肝性脑病的风险。
有无替代的诊断性检测？
诊断肝性脑病有赖于病史和体格检查，排除其他原因引起的精神状态的改变，评估突然病情变化的原因，例如消化道出血、感染、肾衰竭、血容量减少、代谢紊乱等。
心理测试包括雷顿数字连接测试和肝性脑病心理评分能够客观测量认知功能受损，可用于诊断和监测肝性脑病。没有肝性脑病的患者应当能够在一定时间内完成数字连接测试，这个时间以秒计算，小于或等于患者年龄。
患者预后
虽然患者有血氨水平的升高，但没有肝性脑病的临床证据，且正在并无困难的情况下准备他的博士论文。基于血氨检测的结果，他服用了乳果糖，但结果不但没有临床获益、改善血氨水平，反而引起患者的诸多不适和失望。因此予终止乳果糖治疗。
如今，9个月过去了，患者在等待肝移植。在完成学业准备毕业论文的同时，安排他开始无干扰素方案的抗HCV治疗。在整个过程中，他始终没有出现肝性脑病。
血氨水平的临床要点
1.监测血氨水平不应用于评估或筛查慢性肝病患者的肝性脑病，因为它既不能诊断也不能排除肝性脑病，且血氨水平的高低与肝性脑病分级无关。
2.检测血氨水平在评估急性肝衰竭时是一个重要的诊断步骤，因为其水平与肝性脑病的严重程度具有相关性。血氨水平升高可预测严重的肝性脑病和脑水肿。
