本文参考共识《2020 年中国胃食管反流病专家共识》可点击查看
本文涉及疾病：胃食管反流病（ GERD ）点击查看辅助检查、诊断注意事项
胃食管反流病（ GERD ）目前的治疗方法有基础治疗、药物治疗、内镜治疗和手术治疗等，其中药物治疗是主要常用方法。
那么，有哪些药物可用于胃食管反流的治疗？又该如何正确地进行药物治疗呢？
一、 H2 受体阻滞药
H2 受体阻滞药可使壁细胞减少胃酸分泌，降低反流物对食管黏膜的破坏作用。常用药物有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及尼扎替丁。
1. 西咪替丁
一项多中心、双盲、随机的安慰剂对照试验通过比较中度或重度 GERD 患者中使用西咪替丁的每天 4 次和每天 2 次方案(总日剂量均为 1600 mg )的疗效，结果显示西米替丁能明显改善 GERD 症状，且每天 4 次的服药方案比每天 2 次的方案疗效更明显[1]。
2. 雷尼替丁
雷尼替丁抑制胃酸的作用以摩尔计为西咪替丁的 5～12 倍，但不影响胃黏液和胰酶分泌。不具有抗雄性激素的作用、不影响肾功能、对 P450 药物代谢酶的影响小于西咪替丁。
用法用量：急性反流性食管炎每次 150 mg ，每天 2 次或夜间服 300 mg ，治疗 8～12 周；中度至严重食管炎剂量可增加至每次 150 mg ，每天 4 次，治疗 12 周；反流性食管炎的长期治疗口服每次 150 mg ，每天 2 次。
孕妇及哺乳期妇女禁用，8 岁以下儿童禁用。肝、肾功能不全患者慎用。
二、质子泵抑制剂( PPI )
PPI 是治疗 GERD 的一线药物，能快速缓解症状。
PPI 治疗 GERD 在愈合率、愈合速度及缓解反流症状方面均优于 H2 受体阻滞药。
70％-80％ 的食管黏膜有破损的反流性食管炎( RE )患者及 60％ 的食管黏膜没有破损的非糜烂性胃食管反流病( NERD )患者经过 8 周 PPI 治疗后可获得完全缓解[2,3]。
常用的药物有奥美拉唑、埃索美拉唑、雷呗拉唑、兰索拉唑及泮托拉唑等。
1. 奥美拉唑
奥美拉唑是第一个问世的质子泵抑制剂，其疗效优于 H2 受体拮抗剂及前列腺素 E2 、硫糖铝、胶体铋及大剂量抗酸剂，迅速改善消化性溃疡和反流性食管炎的症状。
目前尚无长期服用该药胃黏膜改变的报道。治疗反流性食管炎每天 20～60 mg 。
2. 泮托拉唑
对 H-K-ATP 酶的选择作用强，耐受性好，安全性高，肝、肾功能障碍及老年亦可应用，且无需调整剂量。
对肝药酶细胞色素 P450 的影响极弱，与其他药合用时的安全性和有效性均高于奥美拉唑和兰索拉唑。
治疗反流性食管炎每天早晨口服 40 mg 。个别病例，特别是在其他治疗方法无效的情况下，可将剂量加倍。疗程 4 周甚至可延长至 8 周。
三、钾离子竞争性酸阻滞剂（ P-CAB ）
国内最新版《 2020 年中国胃食管反流病专家共识》（以下简称「新共识」）在《 2014 年中国胃食管反流病专家共识意见》（以下简称「旧共识」）的基础上新增了 P-CAB 治疗推荐。相关药物上市的有瑞伐拉赞、沃诺拉赞、特戈拉赞。
P-CAB 是一类吡咯衍生物，可以直接阻断质子泵的 K+ 交换通道，快速抑制胃壁细胞酸分泌。
半衰期较传统 PPI 延长，可同时抑制激活静息状态质子泵，首剂即可达到最大抑酸效果，强效抑酸作用优于 PPI [4]。
因此，新共识将 GERD 治疗首选药物由旧共识的「 PPI 」调整为「 PPI 或 P-CAB 」。
同时，因 P-CAB 抑酸效果较强，使得黏膜愈合率较高，所以新共识删除了旧共识「重度食管炎患者 PPI 剂量应加倍」的推荐，且将 GERD 治疗疗程由「至少 ８ 周」调整为「 ４～８ 周」。
除此以外，当单剂量抑酸治疗无效时可改为双倍剂量；一种抑酸药无效时可换用另外一种。
新共识将维持治疗分为按需治疗及长期治疗，并将 P-CAB 纳入维持治疗首选药物，其适应症为抑酸药初治有效的非糜烂性胃食管反流病和洛杉矶分级 Ａ 级／Ｂ 级的轻度食管炎；长期治疗适应症为抑酸剂停药后复发、洛杉矶分级为 Ｃ级／Ｄ 级的重度食管炎。
其次，新共识在药物治疗方面肯定了抗酸剂及促动力药对缓解 GERD 症状的疗效。
因此，新共识首次将「抗酸剂可快速缓解反流症状」、「促动力药联用抑酸药对缓解 GERD 症状可能有效」纳入共识意见。但不建议长期使用抗酸剂、并删除其作为维持治疗可选药物的推荐。
1. 瑞伐拉赞：对于胃黏膜的保护作用显著，但与同类其他药物相比较，抑酸效果并不理想。由于抑酸效力有限，对于其他抑酸药物不敏感的患者可考虑选择性使用瑞伐拉赞进行治疗。
2. 沃诺拉赞：CYP2C19 是人体重要的药物代谢酶之一，而沃诺拉赞不存在 CYP2C19 代谢，同时对质子泵的抑制不需要酸的再活化，可以直接作用于质子泵，因此具有良好的抑酸效果，临床应用较广泛。
3. 特戈拉赞：抑酸效果显著，同时药物可不受食物影响，具有良好临床应用效果。
四、促胃肠动力药
当上述药物疗效不佳时，常需合用促胃肠动力药。
促胃肠动力药治疗 GERD 的疗效与 H2 受体阻滞药相当，对于伴有腹胀、嗳气等症状的 GERD 患者，促动力药的疗效明显优于抑酸剂。常用药物有多潘立酮、莫沙比利等。
1. 多潘立酮
口服给药，成人每日 3～4 次，每次 10 mg ，必要时剂量可加倍或遵医嘱。
儿童( 12 岁以上及 35 千克以上）：每日 3～4 次，每次每公斤体重 0.3 mg 。应在饭前 15～30 分钟服用，若在饭后服用，吸收会有所延迟。日最高剂量为 80 毫克。
2. 莫沙必利
莫沙必利可改善功能性消化不良患者的胃肠道症状，不影响胃酸分泌，不会引起锥体外系综合征及心血管不良反应。口服给药一次 5 mg ，饭前服用。
五、黏膜保护剂
1. 铝碳酸镁
具有独特网状结构，可通过结合胆汁酸减少其对黏膜的损害，并能作为物理屏障附着于黏膜表面，起到一定保护作用[5]，临床上已广泛应用。
2. 硫糖铝
通过黏附于食管黏膜表面，抵抗反流物对黏膜的损伤作用，且对胃酸有温和的缓冲作用。
临床上黏膜保护剂常和抑酸剂合用，往往能取得良好的效果[6]。
策划 | 圆脸大侠
题图 | 站酷海洛
投稿 | drugs@dxy.cn
参考文献：
[1] Palmer R H，Miller D M，Hedrich D A，et a1．Cimetidine QID and BID in rapid heartburn relief and healing of lesions in gastroesophageal reflux disease[J]．C1in Ther，1993，15(6)：994—1001．
[2] Robinson M，Sahba B，Avner D，et a1．A comparison of 1ansoprazole and ranitidine in the treatment of erosive oesophagitiS．Multicentre Investigational Group[J]．A1iment Pharmacol Ther，1995，9(1)：25—31．
[3] VantrappenG，RutgeertS L，Schurmans P，et a1．Omeprazole(40 mg) iS superior to ranitidine in short—term treatment of ulcerative reflux esophagitiS[J]．Dig DiS Sci，1988，33(5)：523—529．
[4] 廖永明．胃食管反流病的药物治疗：江西省第四次中西医结合消化系统疾病学术交流会，中国江西九江。2011[C]．
[5] 李潇潇．铝碳酸镁咀嚼片联合雷尼替丁治疗胃食管反流病的疗效观察[J]．现代药物与临床，2018，33(05)：1068—1071．
[6] Inatomi N,Matsukawa J，Sakurai Y，et al．Potassiuncompetitive acid blockes：advanced therapeutic option foracidrelated diseases[J．Pharmacol Ther，2016，168:12．
