丙肝病例诊断挑战一则

2014-08-10 21:57 来源:丁香园 作者:sunnymercy
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病例资料

一名无糖尿病或肥胖症的50岁健康女性进行年度体检。由于该名女性出生于1945-1965年间,根据美国疾病控制与预防中心(CDC)和美国预防工作服务组(USPSTF)的筛查推荐指标,其初级保健医师建议她进行丙型肝炎病毒(HCV)检测。

该名患者HCV抗体(anti-HCV)检测阳性。其他评估肝脏疾病严重程度的检测指标无明显异常:谷丙转氨酶34U/L(参考值范围7-35),谷草转氨酶28U/L(参考值范围8-30),总胆红素0.4mg/dL(参考值范围0.2-1.2),碱性磷酸酶95IU/L(参考值范围30-130),白蛋白4.0g/dL(参考值范围30-130)。

该名患者血红蛋白14.5g/dL(参考值范围12-16),白细胞总数7.1×10^9/L(参考值范围4-10),血小板数210×10^9/L(参考值范围150-400),INR比值1.0。检查肝硬化症状的基线腹部超声提示:肝脏回声轻度升高。肝脏没有结节,脾无增大。该名患者无任何症状。其他实验室检查结果如下表所示。

你如何解释这些检测结果?

A.该名患者病毒载量低;

B.该名患者HCV抗体阳性,不会再感染HCV;

C.该名患者无肝功能损伤,因为她的转氨酶无升高;

D.该名患者感染了美国最常见的HCV病毒株,并且其对干扰素为基础的治疗反应较弱。

答案

D.该名患者感染了美国最常见的HCV病毒株,并且其对干扰素为基础的治疗反应较弱。

检测特征

Anti-HCV酶免疫分析用于HCV感染筛查。这些检测方法特异性(>99%)及敏感性(>97%)高。然而,当检测低流行人群(≤10%)时可能出现假阳性(阳性预测值89%-91%)。假阴性可出现在免疫抑制患者身上。

任何anti-HCV阳性结果均应再进行HCV RNA检测以确定是否存在持续感染。HCV RNA水平也可用于监测治疗反应。在抗病毒治疗背景以外,不需要监测HCV RNA病毒载量。HCV RNA定量检测敏感性(96%-98%,检测下限为10-15IU/L)和特异性(98%-99%)高。

对任何一个考虑治疗的患者均应进行HCV基因分型,因为它可指导治疗选择。人基因标志物IL-28与患者对干扰素及利巴韦林治疗反应好有关系,但是IL-28与新近批准的直接作用抗病毒药物的治疗方应无关系或关系很小。

Anti-HCV检测的医疗保险报销的中间值为26.51美元,HCV RNA检测为79.52美元,HCV基因分型为478.21美元。

患者检测结果分析

Anti-HCV检测阳性及HCV RNA结果提示该名患者为慢性HCV感染。HCV基因分型结果用于指导治疗决策和选择治疗方案。在美国,HCV-1型最常见,覆盖了75%的病毒株。HCV-1型有1a和1b两种亚型,1a亚型更常见。HCV-1型与患者对聚乙二醇干扰素和利巴韦林治疗持续病毒学反应率较低有关系。

2013年,两种新的用于HCV治疗的直接抗病毒药物simeprevir(蛋白酶抑制剂)和sofosbuvir(核苷酸聚合酶抑制剂)获得批准。在聚乙二醇干扰素和利巴韦林治疗基础上加入这些药物提高了治疗效果,且疗程更短。

对于该例患者,实验室检测结果和超声结果提示不存在肝硬化。考虑到无肝硬化、既往未接受过抗病毒治疗且为HCV-1a型,该名患者在接受12周的sofosbuvir、聚乙二醇干扰素和利巴韦林联合治疗后持续病毒学应答期望值为92%。

总之,该例患者为慢性HCV感染且病毒载量高,提示A和B选项错误。单独一次的转氨酶正常不足以排除肝损害(C选项)。

替代性诊断检测方法是什么?

美国CDC和USPSTF推荐,出生于1945-1965年生育高峰期的人群均应进行一次HCV检测,即使没有其他危险因素或肝脏疾病的临床症状。这是因为出生于1945-1965年的居民感染HCV的几率比其他年龄组居民高出5倍。HCV感染的患者应该进行HBV和HIV的筛查,因为这些病毒有相似的危险因素。

全球大约有1.7亿人为慢性HCV感染,其中20%患者发展至肝硬化。HCV早期治疗可降低HCV相关的发病率和死亡率。由于短疗程的无干扰素治疗方案(≤12周)提高了HCV的治疗效果且持续病毒学反应率达到或高于90%,大部分HCV患者应考虑进行治疗。

患者预后

由于该例患者无肝硬化证据,建议其推迟治疗,直至在未来1-2年无干扰素治疗方案获得批准。但是,因为其不想等待,该例患者选择了sofosbuvir与聚乙二醇干扰素、利巴韦林联合的方案进行治疗,且患者没有可降低其对聚乙二醇干扰素耐受性的医疗或心理条件。

HCV检测的临床重要结论

1.任何有已知的HCV感染风险因素或出生于1945-1965年的患者均应进行HCV筛查;Ÿ

2.Anti-HCV酶免疫分析方法用于HCV感染筛查,其特异性及敏感性高;

3.Anti-HCV阳性的任何患者均应进行HCV RNA检测以确定是否存在持续感染;

4.任何一个考虑治疗的患者均应进行HCV基因分型以指导治疗决策和预测治疗反应;

5.最近批准的治疗方案可达到较高的持续病毒学应答率,疗程较短,不良反应较少。

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编辑: infect003

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