抗生素临床上常用，但却容易出错，下面做简要总结，希望对各位临床工作有所帮助。
病例 1
头孢噻肟用于急性扁桃体炎病史摘要：女，23 岁，因「发热 2 天」入院。查体：T 37.5℃，双侧扁桃体 I 度肿大，左侧扁桃体表面可见脓苔。
诊断：急性扁桃体炎。
处方：5% 葡萄糖注射液 100 mL + 注射用头孢噻肟钠 0.4 g iv q12 h
解析：
急性扁桃体炎是由细菌或病毒等微生物感染引起的扁桃体急性炎症，细菌性扁桃体炎的病原体一般是链球菌，主要为 A 组溶血性链球菌，少数为 C 组或 G 组溶血性链球菌。青霉素为首选，可选用青霉素 G 或口服阿莫西林，第一、二代头孢菌素 [1]。头孢噻肟属于第三代头孢菌素，并非最佳选择。
合理用药建议：推荐首选青霉素类，可选用青霉素 G 或口服阿莫西林，或第一、第二代头孢菌素，疗程 10 日。青霉素类过敏者可口服四环素类或氟喹诺酮类 [1]。
病例 2
头孢地嗪、左氧氟沙星用于急性支气管炎病史摘要：男，46 岁，因「咳嗽、咳痰 5 d」入院。
诊断：急性支气管炎。
处方：氯化钠注射液 100 mL + 注射用头孢地嗪 2 g iv bid；左氧氟沙星注射液 0.4 g iv qd
解析：
急性支气管炎以病毒感染多见，对不合并肺炎者不推荐常规使用抗感染药物 [2]，尤其是联合使用第三代头孢菌素和喹诺酮类药物。
合理用药建议：严格把握抗生素使用指征。不合并肺炎的单纯急性气管-支气管炎患者，仅以下情况可以考虑酌情使用抗生素：
① 过去一年曾住院治疗；② 口服糖皮质激素；③ 糖尿病；④ 充血性心力衰竭。年龄 ≥ 80 岁，满足上述 1 项；或年龄 ≥ 65 岁，且满足上述 2 项的患者 [2]。
病例 3
乙酰半胱氨酸合用头孢氨苄病史摘要：男，51 岁，因「咳嗽、咳痰 1 周」就诊。
诊断：急性支气管炎。
处方：乙酰半胱氨酸片 0.2 g tid po；头孢氨苄胶囊 0.5 g tid po。
解析：
乙酰半胱氨酸会降低头孢氨苄的活性 [3][4]，具体机制尚不清楚，可能与配伍改变 pH 有关 [5]。
合理用药建议：严格把握抗生素使用指征。建议口服抗生素与乙酰半胱氨酸的给药时间至少间隔 2 h。
病例 4
哺乳期妇女使用左氧氟沙星病史摘要：哺乳期妇女，27 岁，因「咳嗽、咳痰 5 d」就诊。
诊断：急性支气管炎。
处方：左氧氟沙星注射液 0.2 g iv q12 h。
解析：
左氧氟沙星会经乳汁排泄，妊娠和哺乳期妇女是左氧氟沙星的禁忌症 [6]。
合理用药建议：严格把握抗生素使用指征。若有必要抗感染，换用其他抗生素。
病例 5
依诺沙星用氯化钠注射液为溶媒病史摘要：女，26 岁，因「尿频、尿急、尿痛、排尿不适 2 d」就诊。
诊断：急性膀胱炎。
处方：氯化钠注射液 100 mL + 注射用依诺沙星 0.2 g iv q12 h
解析：
依诺沙星与 NS 配伍会产生白色浑浊物沉淀。原因在于依诺沙星配伍时，对 pH 改变比较敏感，pH 超过 5.5 后易析出结晶。一般生理盐水 pH 超过 5.5，并且实验证实生理盐水溶解葡萄糖酸依诺沙星会产生絮状物沉淀 [7]。
合理用药建议：严格按照说明书配制方案使用依诺沙星：每 0.2 g 加入到 5% 葡萄糖注射液 100 mL 内溶解。
病例 6
头孢曲松钠合用维生素 C 病史摘要：女，30 岁，因「发热、尿频、尿痛 5 d」就诊.
诊断：急性肾盂肾炎。
处方：氯化钠注射液 100 mL + 注射用头孢曲松钠 3 g + 维生素 C 注射液 3 g + 维生素 B6 注射液 0.1 g iv qd
解析：
头孢曲松与维生素 B6、维生素 C 均有配伍禁忌，三者混合会出现混浊 [8][9]。
合理用药建议：由于注射用头孢曲松钠配伍禁忌较多，使用头孢曲松钠宜单瓶输注。
病例 7
头孢曲松钠合用葡萄糖酸钙病史摘要：男，1 岁，因「发热、咳嗽 1 d」就诊。既往有「维生素 D 缺乏性佝偻病」病史 2 个月。
处方：
氯化钠注射液 20 mL + 注射用头孢曲松钠 0.5 g iv qd；
5% 葡萄糖注射液 50 mL + 10% 葡萄糖酸钙注射液 5 mL iv qd
解析：
头孢曲松钠与含钙溶液存在配伍禁忌 [10]。原因在于注射用头孢曲松钠（溶液中以酸根形式存在）极易与 Ca2+ 发生反应，形成不溶性微粒，阻塞毛细血管，严重可致死亡 [10]。
2007 年国家食品药品监督管理局已经明确发出警示：
头孢曲松钠不能加入含有钙的溶液中使用，因为有配伍导致新生儿、儿童死亡的病例报道 [11]。
事实上，注射用头孢曲松钠和葡萄糖酸钙序贯输注或冲管后使用，或者通过不同的静脉通路使用都是不推荐的。因为有文献报道即使是在血液中，头孢曲松和 Ca2+ 也可结合形成不溶性微粒或沉淀。若必须使用，推荐两者输注间隔时间至少 48 h[12]。但未见头孢曲松与口服含钙产品、或肌注头孢曲松与含钙产品（静脉注射或口服）之间相互作用的报道。
合理用药建议：头孢曲松钠不宜与含钙溶液同时应用。尤其是急诊需要快速扩容、控制感染的患者。
病例 8
庆大霉素合用呋塞米病史摘要：女，58 岁，因「咳嗽咳痰 8 年，加重 10 d」就诊。
处方：5% 葡萄糖注射液 200 mL + 庆大霉素注射液 24 万 U 静脉滴注 qd；
呋塞米注射液 40 mg 静脉注射 qd
解析：
有文献表明：庆大霉素和呋塞米存在配伍禁忌，在使用同一注射器先后抽取两药过程中，产生乳白色胶冻状物 [13]。
呋塞米和庆大霉素合用增加发生耳毒性的风险 [14]。
原因在于：呋塞米属于强效利尿药，可引起内耳淋巴液电解质成分改变；庆大霉素属于氨基糖苷类，可在内耳淋巴液中蓄积，干扰内耳毛细胞膜上钾、钠离子泵功能。此外呋塞米会升高庆大霉素在耳部浓度，进而增强耳毒性 [15]。
合理用药建议：对于使用氨基糖苷类抗生素的患者，应避免使用强效利尿剂如呋塞米，可选择螺内酯或氢氯噻嗪。
病例 9
阿米卡星合用西咪替丁病史摘要：男，52 岁，因「全腹痛 4 h」入院。
诊断：上消化道穿孔并急性腹膜炎.
处方：
5% 葡萄糖注射液 200 mL + 阿米卡星注射液 0.4 g iv qd；
10% 葡萄糖注射液 500 mL + 西咪替丁注射液 0.6 g iv qd
解析：
阿米卡星和西咪替丁均有神经肌肉阻滞作用 [16]，两者合用可能发生叠加作用，严重可引起呼吸抑制，甚至危及生命 [17]。
合理用药建议：不建议西咪替丁与阿米卡星及其他氨基糖苷类抗生素同时应用。
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本文病例部分引自《临床不合理用药实例评析》，编著：葛建国
首发：呼吸时间
策划：美超
投稿：wangliya1@dxy.cn
参考文献：
[1] 国家卫生计生委印发抗菌药物临床应用指导原则 (2015 年版)[J]. 中国医药生物技术,2015,10(05):477.
[2] 中华医学会, 中华医学会临床药学分会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会, 基层医疗卫生机构合理用药指南编写专家组. 急性气管-支气管炎基层合理用药指南 [J]. 中华全科医师杂志,2020,19(10):882-890.
[3] 乙酰半胱氨酸片药品说明书
[4] 葛建国. 不合理用药实例分析 (20)[J]. 中国乡村医药,2005,(11):46-47.
[5]Landini G,Maggio T D,Sergio F,et al. Effect of High N-Acetylcysteine Concentrations on Antibiotic Activity against a Large Collection of Respiratory Pathogens[J]. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2016, 60（12）:7513-7517.
[6] 左氧氟沙星片药品说明书
[7] 李勇, 陈小波. 葡萄糖酸依诺沙星注射液的疗效、不良反应和配伍禁忌 [J]. 临床医药文献电子杂志,2016,3(29):5912-5914+5916.
[8] 徐海艳. 注射用头孢曲松钠与 17 种常用注射液联合用药的配伍禁忌 [J]. 中国医药指南,2014,12(24):381-382.
[9] 注射用头孢曲松钠药品说明书
[10] 注射用头孢曲松钠药品说明书
[11] 卢佳. 注射用头孢曲松钠与含钙溶液配伍分析 [J]. 抗感染药学,2009,6(02):133-135.
[12] 国家药品监督管理局：关于修订头孢曲松钠说明书中警示语和注意事项的通知 https://www.nmpa.gov.cn/xxgk/ggtg/ypshmshxdgg/20070215010101133.html
[13] 彭黎明. 硫酸庆大霉素注射液与呋塞米注射液之间存在配伍禁忌 [J]. 医学信息（医药版）,2010(1).
[14] 呋塞米注射液药品说明书
[15] 葛建国. 不合理用药实例分析 (4)[J]. 中国乡村医药,2004,(04):34-35.
[16] 西咪替丁药物说明书
[17] 葛建国. 不合理用药实例分析 (5)[J]. 中国乡村医药,2004,(05):38-39.
