山莨菪碱、间苯三酚、匹维溴铵分不清?四类解痉镇痛药物一文总结!

2022-06-24 11:18 来源:微信公众号 - dxygitoday 作者:高丽丽
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解痉镇痛药物是指可缓解肠壁或膀胱平滑肌痉挛的药物,其能有效缓解急性腹痛(AAP)者的腹痛症状,临床可用于 AAP 的治疗 [1]。 

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一.常用的解痉镇痛药物

目前解痉镇痛药物根据作用机制的不同,大致可分为 4 类 [1-4]

■ 抗胆碱药物

■  胃肠道高选择性钙拮抗剂

■  外周阿片受体激动剂

■  直接平滑肌松解剂。

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临床常用的口服类药物包括马来酸曲美布汀片、匹维溴铵片、盐酸美贝维林片、枸橼酸阿尔维林软胶囊等 [1],注射类药物包括硫酸阿托品注射液、丁溴东莨菪碱注射液、盐酸消旋山莨菪碱注射液、间苯三酚注射液等 [1]

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曲美布汀 、匹维溴铵、 硫酸阿托品东莨菪碱 、山莨菪碱 、间苯三酚

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①抗胆碱药物

如硫酸阿托品(注射液)、盐酸消旋山莨菪碱(注射液)、丁溴东莨菪碱(注射液)等,通过阻断 M 胆碱受体,抑制乙酰胆碱递质与受体相结合,而解除胃肠道平滑肌痉挛、调节肠道动力,可达解痉镇痛的作用 [1-6]。 

阿托品除了可以解除平滑肌痉挛,改善微循环,也可抑制腺体分泌、加快心率、散大瞳孔、升高眼压、兴奋呼吸中枢等,可缓解内脏绞痛,但对肾绞痛、胆绞痛效果不稳定 [1-4]。

山莨菪碱有平滑肌解痉作用,可改善内脏平滑肌痉挛,并可解除小血管痉挛而改善微循环,但其不能透过血脑屏障,极少引起中枢兴奋 [1-4]

《中国成人急性腹痛解痉镇痛药物规范化使用专家共识》(2021 年)中指出,研究表明,盐酸消旋山莨菪碱注射液能有效缓解急性腹部炎症性及梗阻性疼痛。

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治疗胆绞痛时,硫酸阿托品(注射液)、盐酸消旋山莨菪碱(注射液)均有较强的松弛胆囊及胆道平滑肌作用,但因对 Oddi 括约肌的松弛作用较差,故可能影响胆囊排空 [1]。

东莨菪碱为外周抗胆碱药物,除对平滑肌有解痉作用外,还有阻断神经节及神经肌肉接头的作用,易透过血脑屏障 [1-4]。其对肠道平滑肌的解痉作用较强,能选择性地缓解胃肠道、胆道及泌尿道平滑肌的痉挛和抑制其蠕动,并可扩张毛细血管、改善微循环、抗晕止吐等,可改善胃肠道痉挛、胆绞痛、肾绞痛或胃肠道蠕动亢进等 [1-4]。

《中国成人急性腹痛解痉镇痛药物规范化使用专家共识》(2021 年)中的研究表明,丁溴东莨菪碱注射液能有效缓解急性腹部炎症性及梗阻性疼痛。

注意事项:

阿托品禁用于青光眼、前列腺肥大或高热者 [1-4]。

山莨菪碱禁用于颅内压增高、青光眼、脑出血急性期、幽门梗阻、肠梗阻及前列腺肥大者;慎用于反流性食管炎、重症溃疡性结肠炎者 [1-4]。

东莨菪碱禁用于严重心脏病、器质性幽门狭窄或麻痹性肠梗阻者;慎用于高血压、青光眼、尿潴留、前列腺肥大者 [1-4]。 

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②胃肠道高选择性钙拮抗剂

如匹维溴铵(片)、枸橼酸阿尔维林(软胶囊),通过竞争性结合平滑肌细胞膜外表面的 L 型钙离子通道双氢吡啶位点,而使 Ca2+   内流被抑制,被抑制的 Ca2+  从细胞肌浆网释放,可缩短慢波平台期、消除伴随的结肠收缩活动,并通过缩短慢波期间、减少慢波频率,而抑制平滑肌活动 [1-4]。

匹维溴铵可消除肠平滑肌的高反应性,并增加肠道蠕动能力,同时对胆道口括约肌有松弛作用,不影响下食管括约肌的压力,也不引起十二指肠反流,其对心血管平滑肌细胞的亲和力很低,也不会引起血压变化,无明显的抗胆碱能不良反应 [1-4,6]。

《中国成人急性腹痛解痉镇痛药物规范化使用专家共识》(2021 年)中指出,研究表明,匹维溴铵(片)可通过阻滞 Oddi 括约肌钙离子通道,缓解 Oddi 括约肌痉挛,促进胆囊排空,作用强度呈剂量依赖性,并能显著降低胆囊切除术后胆总管压力。

阿尔维林可直接作用于平滑肌,能选择性作用于胃肠道、子宫、泌尿生殖道器官的平滑肌,正常剂量下对气管和血管平滑肌几乎无影响,其对平滑肌的解痉作用约为阿托品的 5 倍,但抑制乙酰胆碱反应仅为阿托品的万分之一 [1-4]。

注意事项:

匹维溴铵不良反应有恶心、腹泻、腹痛、便秘、皮疹、瘙痒、口干等,孕妇忌服 [1-4]。长期口服米氮平者同时口服匹维溴铵时可能会诱发急性肝炎 [1]。

阿尔维林不良反应有胃肠不适、嗜睡、头晕、虚弱、头痛、口干、低血压等,禁用于前列腺肿瘤及麻痹性肠梗阻者 [1-4]。

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③外周阿片受体激动剂  

如马来酸曲美布汀(片),其有胃肠道运动功能双向调节作用,可通过调节 Ca2+  和 K+  通道,抑制由乙酰胆碱引起的胃肠平滑肌收缩,同时通过激活外周阿片受体,特异性地与其结合,释放胃肠肽如胃动素、肠血管活性肽及胃泌素等,而抑制内脏的神经反射,提高内脏痛觉阈值,对腹痛有一定的缓解作用 [1-4,6]。 

注意事项:

曲美布汀不良反应有腹泻、便秘、口渴、口内麻木感、腹鸣、心动过速、困倦、眩晕、头痛等,使用时出现皮疹等过敏性症状时应立即停药 [1-4]。孕妇和哺乳期妇女慎用 [1]。

曲美布汀与西沙必利合用时,可增加 QTc 延长的风险或严重程度 [1-4]。 

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④直接平滑肌松解剂  

如盐酸美贝维林(片)、间苯三酚(注射液)等,有钙离子通道阻滞活性,直接使肠道平滑肌松弛以发挥解痉作用 [1-4]。 

盐酸美贝维林(片)直接作用于胃肠道平滑肌,解痉效果较强,且不影响正常胃肠运动,同时不通过自主神经系统作用,无抗胆碱作用 [1-4]。

间苯三酚(注射液)是一种亲肌性非阿托品非罂粟碱类纯平滑肌解痉药物,可有效缓解胃肠炎症性及梗阻性腹痛,其无抗胆碱作用,对心血管功能无影响 [1-4]。

注意事项:

美贝维林不良反应有头痛、头晕、腹胀、恶心、皮肤过敏等,有致囊性纤维化者发生腹膜炎的报道,禁用于麻痹性肠梗阻、粪便嵌顿和结肠迟缓(如老年巨结肠症)者,慎用于囊性纤维化者及心脏疾病者 [1-4]。

间苯三酚极少有过敏反应,如皮疹、荨麻疹,需与葡萄糖注射液配伍,注意酸碱性药物的配伍问题 [1]。 

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二.急性腹痛如何选解痉镇痛药?

1. 腹痛分类及其病因

AAP 是指由非创伤性因素引起的腹部疼痛,持续时间不超过 5 d。

根据腹腔内脏器病变性质,可分为炎症性腹痛、穿孔性腹痛、梗阻性腹痛、出血性腹痛、血管性腹痛和功能性腹痛。

根据腹痛性质和程度,可分为轻度腹痛(如微痛、胀痛、酸痛、隐痛、闷痛和钝痛)、中度腹痛(如刺痛、锐痛、烧灼痛、刀割样痛和顶痛)、重度腹痛(如剧痛、绞痛和爆炸样痛等)[1]。

《中国成人急性腹痛解痉镇痛药物规范化使用专家共识》(2021 年)中指出:

通常阵发性腹痛多为空腔脏器管腔平滑肌痉挛性收缩所致;阵发性钻顶样疼痛多为胆道蛔虫症。

持续性腹痛(如钝痛、锐痛、刺痛)大多为腹腔内脏器肿胀所致;持续性腹痛阵发性加重多为炎症合并梗阻所致。

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2. 不同类型腹痛及其药物选择

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【文章引用指南推荐阅读】

《中国成人急性腹痛解痉镇痛药物规范化使用专家共识》

《急性胰腺炎基层诊疗指南 (2019 年)》

《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见 (2018 年)》

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题图  |  站酷海洛

投稿 | heer897@163.com

参考资料:

1 中国成人急性腹痛解痉镇痛药物规范化使用专家共识 [J]. 中华急诊医学杂志,2021,30(7):791-796

2 陈新谦等. 陈新谦新编药物学 [M]. 北京: 人民卫生出版社,2018:416-417,556-561

3 钱之玉. 药理学 [M]. 北京: 中国医药科技出版社,2009:216-217

4 药学专业知识(二)[M]. 北京: 中国医药科技出版社,2015:079-080

5 急性胰腺炎基层诊疗指南 (2019 年)[J]. 中华全科医师杂志,2019,18(9):819-825

6 中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见 (2018 年)[J]. 中华消化杂志,2019,39(2):76

编辑: 张弛

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