值班来了个上消化道出血?!别慌,4 问 4 答带你从容接诊

2022-05-26 09:09 来源:微信公众号 - dxygitoday 作者:尹俊凯
字体大小
- | +

免费查看「诊疗顾问--上消化道出血」,查疾病,写点评!▼

点评官.png

急性上消化道出血主要指屈氏韧带以上消化器官出现病变导致的出血,胃空肠吻合术后发生的空肠上段出血亦属此范畴。

上消化道出血属于临床常见危急重症,一旦患者失血较多很可能引起休克甚至死亡。

接诊这样的病人之后,我们可以参考以下的诊治思路对患者病情做出初步判断和处理。

【文末有文章引用上消化道出血相关指南推荐阅读】

空白图片.png

第一问这个患者是不是「急性上消化道出血」?

出现下面几种情况,急性上消化道出血诊断基本可成立:
·患者出现呕血和 (或) 黑便症状,可伴头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象;
·部分患者伴低热(不高于 38.5 ℃);
·实验室检查见血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容降低,血尿素氮上升。

1. 呕血和(或)黑便:


呕血多为棕褐色呈咖啡渣样,甚至为鲜红色伴血块。
黑便或出现柏油样便(黏稠且发亮),如果出血量大,粪便可为暗红色甚至鲜红色,应注意与下消化道出血鉴别。

2. 急性失血所致表现:


·出血量>400 mL 时可出现头晕、心悸、出汗、乏力、口干等症状;
·出血量>700 mL 时上述症状显著,并出现晕厥、肢体冷感、皮肤苍白、血压下降等;
·出血量>1000 mL 时可产生休克。

3.  发热及氮质血症:

·发热:大量出血后,多数病人出现低热,一般情况下热度不高于 38.5 ℃,常持续 3~5 日。

·氮质血症:

  1. 血液蛋白在肠道内分解吸收—肠源性氮质血症;

  2. 出血致使循环衰竭,肾血流量下降—肾前性氮质血症;

  3. 持久和严重的休克造成急性肾衰竭—肾性氮质血症。

4.  血常规变化:

血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容降低(但失血急性期,血细胞和血浆等量丧失,体液暂未进入血管,血液处于浓缩状态,指标可无变化)

空白图片.png

第二问这个患者病情危重吗?应该做哪些紧急处置?

1. 首先评估危险程度:

①意识评估:首先判断意识,意识障碍既提示严重失血,也是误吸的高危因素。
②气道评估:评估气道通畅性及梗阻的风险。
③呼吸评估:评估呼吸频率、节律、做功及血氧饱和度。
④循环评估:监测心率、血压、尿量及末梢灌注情况。
⑤GBS 评分

 
当存在循环衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、误吸、活动性出血或 GBS > 1 中任意一项,应考虑为危险性急性上消化道出血,需急诊诊治。


GBS ≤ 1 提示极低出血风险,几乎全部可在门诊进一步诊治而不需急诊诊疗。


The Glasgow Blatchford Score(GBS)评分系统

  

2. 一般(紧急)救治措施:


综合临床表现可将患者危险程度分为 5 层,分别为极高危、高危、中危、低危和极低危,根据危险程度分级确定相应的诊治顺序。

紧急处理措施包括:
①卧床,监测生命体征;
②气道保护、预防误吸(必要时氧疗或人工气道支持);
③复苏治疗:容量复苏、输血及应用血管活性药物;
④留置胃管(对怀疑有肝硬化、食管胃底静脉曲张破裂者应慎重);
⑤经验性联合用药:危险性急性上消化道出血病因不明时,静脉联合应用质子泵抑制剂(PPI)和生长抑素治疗,病因明确后再行调整。


急性上消化道出血危险程度分层

  点击查看大图

空白图片.png 
第三问是什么原因引起的上消化道出血?需要进一步做什么检查?


上消化道出血病因含以下三类:


①胃肠道疾病:包括消化道溃疡、胃底静脉破裂、门脉高压性胃病、急性胃黏膜病变及食管撕裂、胃肠道肿瘤等。

②胆道系统疾病:胆管肿瘤、器官感染及外伤等因素均可能导致上消化道出血。

③其他疾病:血管肿瘤、脓毒症、血液病及消化道血管异常等。

临床上,常根据出血原因分为非静脉曲张性上消化道出血(acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding,ANVUGIB)和静脉曲张性上消化道出血(acute variceal upper gastrointestinal bleeding,AVUGIB)。

临床工作中大多数(80%~90%)急性上消化道出血是非静脉曲张性出血,其中最常见的病因为胃十二指肠消化性溃疡。静脉曲张性上消化道出血常见于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血,临床根据病史一般容易诊断。
怀疑上消化道出血的病人,可选用以下检查方式。

1. 首选内镜检查

①检查时机:
对于 ANVUGIB,目前指南建议若无禁忌在出血 24 h 内进行内镜检查;对于积极复苏后血流动力学持续不稳定患者应进行紧急内镜检查。
而 AVUGIB 常为大出血,输血、输液速度远低于出血速度,应 12 h 内进行内镜检查。
②注意事项:
· 内镜检查前应用质子泵抑制剂(PPI)可降低内镜下高风险的出血征象和内镜干预需要;
·可考虑在内镜检查前 30~120 min 静脉输注红霉素 250 mg,可减少胃内积血量,以改善内镜视野,显著减少二次内镜检查率和内镜操作时间;
· 服用抗凝药物者,内镜检查前 INR 纠正至 2. 5 以下即可。
在内镜检查明确病因的同时可行内镜直视下治疗。

2. CTA

适用于大出血或活动性出血,若无法进行内镜检查或内镜检查不能明确病因者。
腹部 CTA 对动脉和静脉来源出血均敏感,但需要注意的是 CTA 为诊断方法,而非治疗方法,需要临床医生在辅助诊断获益和治疗延迟风险之间进行权衡。在治疗延迟风险较高的情况下可直接选择介入检查治疗。

3、介入检查


适用于内镜禁忌或检查阴性者仍有活动性出血,或药物及内镜治疗出血失败,或腹部 CTA 提示出血者。可在明确出血病因的同时行介入治疗。

4、其他检查

①放射性同位素扫描:
核素标记红细胞扫描适用于出血隐蔽且较慢的出血,但需要临床医生具有丰富的临床经验以判断出血位置;
②小肠镜:
适用于反复便血但病因不清楚的患者;
③胶囊内镜:
无线胶囊内镜属于新兴无创性诊断技术,虽然其敏感性与特异性高,但不能很好定位与定向,无法对肠腔充气,无法活检与治疗,对肠梗阻、吞咽困难、肠瘘患者需要禁用。

空白图片.png

第四问明确出血病因后,我们需要采取什么治疗措施?

1. 首选内镜直视下止血:

在内镜检查明确病因的同时行内镜直视下治疗。

对于 ANVUGIB 的治疗:根据具体病变性质给予药物喷洒、注射、止血夹及热凝治疗(激光、微波、高频电、热探头等)。

对于 AVUGIB 的治疗:内镜一线疗法包括曲张静脉套扎术、硬化剂或组织黏合剂注射治疗术;临床研究证明,内镜治疗控制效果与生长抑素及其类似物相似,因此在活动性食管胃底静脉曲张出血时,应首选药物治疗或药物联合内镜下治疗。

2. 介入治疗

当内镜禁忌或检查阴性者仍有活动性出血,或药物及内镜治疗出血失败,或腹部 CTA 提示出血,可急诊介入治疗。
对于 ANVUGIB 患者,治疗方式包括在出血血管内注射血管收缩药物或直接经导管动脉栓塞术(TAE)。
对于 AVUGIB 患者,药物和内镜止血失败后可考虑进行经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)。
严重的反复静脉曲张出血、Child—Pugh C 级(< 14 分)或 B 级合并活动性出血,可考虑早期进行 TIPS,以减少出血复发。

3. 药物治疗

常用药物类型有:

  • 质子泵抑制剂(PPI)

  • 血管加压素及其衍生物

  • 生长抑素及其衍生物

  • 抗生素

  • 止血药物

① 质子泵抑制剂(PPI):适用于 AVUGIB 和 ANVUGIB。

PPI 可提高胃内 PH 值,有利于止血和预防再出血。

常选用质子泵抑制剂(PPI)如埃索美拉唑、奥美拉唑等,大剂量使用 PPI 有良好的抑酸效果,且起效快、作用时间长、不产生耐药性;由于 H2 受体阻滞剂的抑酸效果不理想,不推荐在临床常规治疗中使用。

ANVUGIB 的最常见病因为消化性溃疡,对于低风险再出血的消化性溃疡(forrest Ⅱc~Ⅲ,基底部平坦干净)给予每日 1 次的口服 PPI。

对于有高风险的消化性溃疡(活动性出血、可见血管、黏附凝块)患者,目前国内指南推荐对于高危患者在内镜治疗后,接受高剂量 PPI 72 h(首剂 80 mg 静脉注射,然后 8 mg/h 连续输注 72 h),再以标准剂量 PPI 静脉输注,每日 2 次,3~5 d 后口服标准剂量 PPI 直至溃疡合。

②血管加压素及其衍生物:适用于 AVUGIB。

如垂体后叶素、特利加压素,具有较高的止血率;但该类药物有升高血压及导致心绞痛等不良反应,冠心病及高血压患者禁用。

特利加压素用法: 起始剂量为 1 mg/4 h 缓慢静脉注射,首剂可加倍,出血停止后可改为 1 mg/12 h。疗程一般为 2~5 天。

③生长抑素及其衍生物:适用于 AVUGIB。

如生长抑素、奥曲肽,该类药物止血效果肯定,且无明显副作用。

生长抑素用法: 首剂 250 ug 静脉注射后,继以 250 μg/h 持续静脉输注。奥曲肽用法: 首剂 50 μg 静脉注射后,继以 50 μg/h 持续静脉输注。疗程一般为 2~5 天。

④抗生素:适用于肝硬化合并静脉曲张出血的病人。

此类病人 Child-Pugh 分级越高,感染风险越高;预防细菌感染可降低静脉曲张再出血的风险并且改善生存率。

用法:静脉注射头孢菌素类或口服喹诺酮类,疗程为 3~7 天。

⑤止血药物:多采用胃黏膜局部止血药物。

以口服冰盐水加去甲肾上腺素最为经典;近来口服蒙脱石散加凝血酶、口服云南白药等逐渐发展,止血效果确切且不良反应小。静脉注射抗纤溶药氨甲环酸,疗效并不理想,且有血栓栓塞风险。

⑥其他药物:

a. 凝血功能障碍者:可给与维生素 K、止血芳酸等;但不推荐作为一线药物使用。

b. 血管活性药物:在补足液体的前提下,如血压仍不稳定,可适当选用血管活性药物(如多巴胺);同时该类药物也能起到止血、抑酸的作用。

空白图片.png

4. 其他治疗

①三腔二囊管压迫止血法:

适用于出血量大、内镜难以治疗的 AVUGIB 患者,但仅作为短期止血措施,需后续确切治疗。

三腔二囊管放置时间不宜超过 3 天,根据病情 8~24 h 放气一次,拔管时机应在止血成功后 24 h。一般先放气观察 24 h,若仍无出血即可拔管。

三腔二囊管压迫有较高的止血成功率,但患者再出血率超过 50%,同时容易引发多种不良反应,如黏膜糜烂及食管溃疡穿孔、呼吸困难、误吸、甚至压迫心脏引起神经反射导致心律失常及心脏骤停等心血管意外。

②外科手术:

主要适用于药物、内镜及介入治疗仍不能止血的患者。


急性上消化道出血诊治流程

 注 GBS:Glasgow Blatchford score,格拉斯哥-布拉奇福德评分;EGVB:esophageal-gastric variceal bleeding,食管胃底静脉曲张破裂出血;CTA:computed tomography angiography,计算机断层扫描血管造影术

【文中引用指南推荐阅读】

>>点击阅读《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》  

>>点击阅读《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》  

>>点击阅读《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 (2018 年, 杭州)》  

空白图片.png

5 月 20 日至 6 月 30 日,诊疗顾问的疾病全部免费查看,邀你来点评!
觉得内容没有解决临床问题?
内容很不错,很细致!
内容有错误?
点击每篇内容下方的「点评」图标,即可反馈

11.png

22.png

空白图片.png

投稿:heer897@163.com

题图:站酷海洛   

文中图表:作者自制

参考文献

[1] 中国医师协会急诊医师分会,中华医学会急诊医学分会,全军急救医学专业委员会,等. 急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识 [J]. 中国急救医学. 2021, 41(1): 1-10.

[2] Alzoubaidi D, Lovat L B, Haidry R. Management of non-variceal upper gastrointestinal bleeding: where are we in 2018?[J]. Frontline gastroenterology. 2019, 10(1): 35-42.

[3] 王立军. 急性上消化道出血的诊断与治疗新进展 [J]. 中国中西医结合急救杂志. 2021, 28(1): 125-127.

[4] 编辑部中华内科杂志,编辑部中华医学杂志,编辑部中华消化杂志,等. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 (2018 年, 杭州)[J]. 中华消化杂志. 2019, 39(2): 80-87.

[5] 中华医学会肝病学分会,中华医学会消化病学分会,中华医学会内镜学分会. 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南 [J]. 临床肝胆病杂志. 2016, 32(2): 203-219.

编辑: 陈曦

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。同时转载内容不代表本站立场。