术后恶心呕吐（PONV）是手术和麻醉后常见的并发症，其通常是指在麻醉后苏醒室中，或术后 24 h 内发生的恶心和/或呕吐或干呕。
目前 PONV 治疗药物有 5-HT3 受体拮抗剂、糖皮质激素、苯甲酰胺类药物、吩噻嗪类药物、抗胆碱药物、抗组胺药物、NK-1 受体拮抗剂、丁酰苯类药物等。
那么，常用药物 5-HT3 受体拮抗剂、糖皮质激素、多巴胺 D2 受体拮抗剂（甲氧氯普胺）、NK-1 受体拮抗剂在特殊人群中，如何使用呢？
1、5-HT3 受体拮抗剂
如昂丹司琼、托烷司琼、格拉司琼、多拉司琼、阿扎司琼、帕洛诺司琼等，通过在外周和中枢选择性拮抗 5-HT3 受体而发挥止吐作用。
可用于术后恶心呕吐（PONV）的预防与治疗，若效果不佳时可使用另一类药物，不同药物间未见疗效和安全性差异，其中帕洛诺司琼半衰期最长，为 40 h。
① 心脏病者
5-HT3 受体拮抗剂可引起心悸、心动过速、心律失常、QT 间期延长等。
以下患者慎用：
潜在的心脏病者（如充血性心衰及心动过缓）
先天性长 QT 间期综合征者、电解质异常（如低钾血症、低镁血症）者
已经或可能发展为心脏传导间期，尤其是 QT 间期延长者
已使用其他可能延长 QT 间期的药物者（如奥氮平、氟哌啶醇）
② 血压异常者
托烷司琼可能对血压有影响，高血压未控制者每日剂量不超过 10 mg。
2、糖皮质激素
如地塞米松、甲泼尼龙等，能止吐，可用于术后恶心呕吐（PONV）的防治。
地塞米松需一定时间起效，一般麻醉诱导前使用，作用时间长达 6～12 h。
甲泼尼龙预防作用好于地塞米松，其起效快，可手术结束前 40 min～1 h 使用。
若术后出现 PONV，一开始已使用地塞米松预防性治疗失败者不应再次使用地塞米松，可选用等效剂量的甲泼尼龙。
地塞米松用于 PONV 的成人剂量为静注 4～8 mg，儿童剂量为 0.15 mg/kg（最大剂量为 5 mg）；甲泼尼龙的成人推荐剂量为静注 40 mg。
① 使用其他药物者
地塞米松有还原性（含两个烯键），头孢呋辛、头孢曲松有氧化性（含多个亚氨基、酰胺基、羧基等），二者混合可发生氧化还原反应或者聚合反应，有配伍禁忌。
其还与抗菌药物（万古霉素、环丙沙星、卡泊芬净）、质子泵抑制剂（泮托拉唑）、苯海拉明、多巴酚丁胺、葡萄糖酸钙、间羟胺、地西泮有配伍禁忌。
甲泼尼龙呈弱碱性，环丙沙星呈弱酸性，两药配伍可因 pH 值改变而出现沉淀、变色等现象，其还与万古霉素、质子泵抑制剂（泮托拉唑、兰索拉唑）、氨溴索、葡萄糖酸钙有配伍禁忌。
② 高血压者
糖皮质激素可致水钠潴留，能引起血压升高。
合并高血压者先控制好血压后再使用糖皮质激素，血压控制欠佳的严重高血压者避免使用。
糖皮质激素引起的高血压，降压药物可选用利尿剂、钙离子通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂（ARB）。
③ 高血糖者
糖皮质激素可引起血糖升高，与剂量大、使用时间长、有糖尿病家族史、高龄、腹型肥胖、高体质指数等有关。
短期用药者停药后血糖可逐渐恢复，长期用药者停药后仍有持续高血糖的风险。
糖皮质激素使用时需严密监测血糖，尤其是糖尿病者。
空腹血糖 ≥ 11.1 mmol/L 的糖皮质激素使用者，首选胰岛素治疗；
空腹血糖 <11.1 mmol/L 的糖皮质激素使用者，可考虑选用口服降糖药物；
短期使用糖皮质激素引起血糖轻度升高者，口服降糖药物宜选用起效迅速和降低餐后血糖为主的药物。
3、多巴胺 D2 受体拮抗剂
如甲氧氯普胺，为多巴胺 D2 受体拮抗剂 / 中枢 5-HT4 受体激动剂，有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用，有较强的中枢镇吐作用，并可促进胃肠动力，加速胃排空、抑制胃的松弛，可用于术后恶心呕吐（PONV）的防治。
① 肾衰者
肾衰者慎用，即重症慢性肾功能衰竭使锥体外系反应危险性增加，用量应减少。
甲氧氯普胺易透过血脑屏障，可阻断中枢多巴胺受体而致锥体外系反应（如震颤、共济失调、抽动、运动障碍、斜颈、肌肉骨骼强直、肌肉不自主收缩、肌无力、肌肉痉挛状态、言语障碍等）。
尤其是老年者、小儿，大多数在用药 1 d 内出现，大剂量用药、静脉给药速度过快、长期用药等均易诱发锥体外系反应。
避免合用可能引起锥体外系反应的药物：
三环类抗抑郁药物（阿米替林、去甲替林、多塞平、地昔帕明等）；
吩噻嗪类抗精神病药物（氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、氟奋乃静、氯氮平等）；
抗帕金森病药物（左旋多巴等）等。
建议甲氧氯普胺使用时间不要超过 14 d。
甲氧氯普胺可引起迟发性运动障碍/迟发型多动症，是一种不可逆的锥体外系反应，目前尚无有效的治疗方法。
发生迟发性运动障碍的风险随治疗时间和总累积剂量的增加而增加，多见于长期（1 年以上）使用者，避免长时间使用甲氧氯普胺。
出现迟发性运动障碍的体征或症状者立即停用甲氧氯普胺，某些患者停用甲氧氯普胺后症状可能会减轻或缓解。
② 胃肠道疾病者
甲氧氯普胺可使胃肠道的动力增加，胃肠道出血、机械性肠梗阻或穿孔者禁用，因使用可使病情加重。
4、NK-1 受体拮抗剂
如阿瑞匹坦等，通过与大脑中的 NK-1（P 物质神经激肽 1）受体高选择性的结合、拮抗 P 物质而发挥止吐作用，可用于术后恶心呕吐（PONV）的预防等，不作为常规预防 PONV 的使用药物。
使用其他药物者：
阿瑞匹坦是 CYP3A4 的底物，也对 CYP3A4 有轻中度抑制作用，并是 CYP2C9 诱导剂，还可能是 CYP3A4 同工酶的延迟诱导剂。
其禁与西沙必利、特非那定、匹莫齐特、阿斯咪唑联用。
与异环磷酰胺联用，有引起异环磷酰胺诱导的神经毒性的报道。
此外，抗组胺药物如苯海拉明、抗胆碱药物如东莨菪碱贴剂、吩噻嗪类药物如奋乃静、丁酰苯类药物如氟哌利多与氟哌啶醇、麻醉药物如咪达唑仑可用于术后恶心呕吐（PONV）的防治。
策划 | 张洁
投稿 | zhangjie4@dxy.cn
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