克罗恩病肛瘘分类、诊断及治疗的全球共识

2014-07-12 20:43 来源:丁香园 作者:luyifl
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75年前,Penner而和Crohn最先描述了肛瘘为克罗恩病的并发症之一。据调查,20%的克罗恩病患者并发肛瘘,其中30%的患者会反复发作。克罗恩病诊断1年时,肛瘘的发生率为12%,当诊断时间达20年时,其发生率翻倍。

肛瘘给患者带来巨大负担,然而目前关于肛瘘的文献十分有限,为此,来自荷兰、英国、美国等多个国家的专家组成了一个工作组,搜罗了4680篇相关文献,并进行总结,得出克罗恩病肛瘘分类、诊断及治疗的全球共识,于2014年6月7日在线发表在 Gut 杂志上。

分类及评分

1、 一般分类和评分

(1)一套临床实用的克罗恩病肛瘘分类有助于医生选择最佳治疗方案。

推荐级别:1C。

(2)克罗恩病肛瘘活动评分必须能反应病情的严重程度及对治疗的反应。

推荐级别:1C。

讨论:目前已有好几套分类标准及评分系统来定量评价克罗恩病肛瘘的病变范围及严重程度。共识推荐最好分别制定分类标准及评分系统:制定分类标准时,应考虑解剖学因素;制定评分标准时,应评估肛瘘活动情况,并且能敏感地反应治疗效果。然而,其分类及评分都在一定程度上决定了最佳治疗方案的选择及预后。

2、肛瘘活动

肛瘘活动的评估必须同时参考临床及影像学表现(MRI)。

推荐级别:2C。

讨论:肛周疾病活动评分(PDAI)是根据患者生活质量(疼痛程度、活动及性生活受限)、肛周疾病的严重程度(瘘管流出情况、肛周疾病类型及硬化程度)制定的李克特五分量表。当PDAI>4分为界值来判定瘘管引流及局部炎症活动时,其准确性为87%。

“瘘管引流评价”最初在英夫利昔单抗相关的一项RCT研究中用来定量评估瘘管愈合情况。瘘管闭合定义为无引流(手指轻压除外);有反应定义为连续两次随访时引流量降低50%以上;缓解指连续两次随访时未发现任何瘘管。然而之后的RCT研究中,也发现其存在一些缺点。

MRI研究显示内瘘愈合较临床愈合迟滞12个月左右,为了将瘘管的解剖学位置及炎症活动情况的影像学表现相结合,van Assche等设计了一套基于MRI的评分。解剖学因素包括瘘管的数目及走形,活动程度则包括T2相高信号、脓肿及直肠炎来反映。

上述评分虽然通过PDAI确认,但两者相关程度较低。近来,MRI中测得的瘘管的长度可能在患者对治疗的反应中起预示作用,但仍需对现有方法及量表进行改进和完善,从而更好评估肛瘘活动情况。

3、瘘管解剖学

(1)分类时应考虑瘘管的走形及其与肛门括约肌和肛提肌板之间的关系。

推荐级别:2B。

(2)分类时应将经括约肌瘘管分开为的高位和低位瘘管,当瘘管通过肛门外括约肌的下1/3时称为低位瘘管。

推荐级别:2C。

讨论:Parks等对400名肛瘘接受手术治疗的患者进行研究,发现瘘管的位置与术后患者尿失禁的发生率有关。第四部分将陈述瘘管位置与手术方式的关系。

4、直肠炎

直肠炎的存在,即直肠、肛管的溃疡、炎症或狭窄,是肛瘘评估的重要组成部分。

推荐级别:1C。

讨论:直肠炎的出现与瘘管的处理和预后高度相关,具体将在第三和第四部分陈述。

5、脓肿

脓肿的形成也为分类的重要标准。

推荐级别:2C。

讨论:肛瘘经常伴随着脓肿的形成,及时发现及治疗能将感染并发症发生风险降至最低。图1呈现了与肛瘘处理相关的部位。

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诊断与随访

1、内镜

通过内镜评估直肠情况对于选择最恰当的治疗方案来说是必需的。

推荐级别:1C。

讨论:内镜能评估肠腔内炎症的程度及范围、内瘘开口,并发现狭窄、肿瘤等其他并发症。直肠炎是瘘管经久不愈及直肠切除术的危险因素。

2、麻醉下检查(EUA)

麻醉下检查对于肛瘘的诊断及分类有着非常重要的作用,且其同时能实行脓肿引流、挂线等治疗。当怀疑有脓肿形成且MRI不能马上执行时,可行麻醉下检查及脓肿引流术。如怀疑存在其他情况,则需行影像学检查。

推荐级别:1C。

讨论:经验丰富的结直肠外科医生对肛瘘、窦道及脓肿进行准确分类的可能性为90%。英夫利昔单抗相关的一个研究表明,在使用抗TNF治疗前,行麻醉下检查及脓肿引流和挂线的患者的治疗成功率更高、复发率更低。

3、MRI

盆腔MRI是肛瘘诊断及分类的一种低侵袭性检查,具有准确度高的特点,因此被视为肛瘘影像学检查中的金标准。MRI能提供肠腔疾病的病变部位、程度及积液等相关信息。

推荐级别:1B。

讨论:MRI能准确地显示肛门括约肌、盆底肌、瘘道及脓肿的结构,其准确度在76%~100%之间。同时,MRI能辨别不成熟脓肿及肠腔炎症。T2相抑脂序列能较好观察瘘管。

增强MRI的T1相有助于区分脓液和肉芽组织。相阵控线圈能较好观察肛提肌上瘘管及内瘘开口,但是它们应用并不广泛,且视野欠开阔。

4、肛管内超声

超声内镜(EUS)同样有助于肛瘘的诊断,然而其准确性受其视野狭窄影响。

推荐级别:2B。

讨论:EUS能够清楚看见肛门括约肌复合体的细节,以其分类的准确性为86%~95%,识别内瘘的准确性为62%~94%。三维增强EUS及彩色多普勒EUS均有助于改善视野。当回顾性比较三维增强EUS与MRI作为评价手术方式的参考时,他们的一致性为81%和90%。

经会阴超声发现瘘管的能力可与EUS相媲美,但前者发现深部脓肿的准确率较低。一项meta分析比较了EUS和MRI发现肛瘘能力的大小,证实两者灵敏度相近,但MRI特异度稍高。究竟选择MRI还是EUS是由肛瘘的部位、专业知识及复杂程度决定。

5、瘘管造影和CT

瘘管造影和CT对肛瘘诊断及分类的准确性较低,然而瘘管造影对于异常复杂的肛瘘能提供更多信息。

推荐级别:1C。

讨论:瘘管造影及CT在肛瘘的诊断评估中已过时,因其具有放射性且对瘘管与盆底肌群关系的显示欠佳。只有在某些特殊的情况下,瘘管造影才能对肛瘘提供更多信息、决定手术方式。

6、检查方法的结合

为了确保诊断的准确性及提供最佳治疗方案,各种检查方法相结合是共识所推荐的。如内镜与MRI或内镜与EUS等相结合。

推荐级别:2C。

讨论:一项前瞻性研究表明,32名肛瘘患者经EUS、麻醉下检查、MRI诊断的准确度分别为91%、91%和87%。麻醉下检查与MRI或EUS相结合时,其准确度达100%。图2展示了肛瘘诊断的相关流程。

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治疗

1、治疗目标

肛短期的治疗目标是脓肿引流及缓解症状,长期目标是瘘管愈合、提高生活质量、避免直肠切除术等。

推荐级别:1C。

2、糖皮质激素及对氨基水杨酸制剂

糖皮质激素及对氨基水杨酸制剂对肛瘘的作用并不显著。

推荐级别:1C。

讨论:对氨基水杨酸制剂对肛瘘无明显临床价值,且糖皮质激素治疗可能加重瘘管情况、增加手术可能性。

3、甲硝唑、环丙沙星等抗生素有助于改善症状、促进愈合。

推荐级别:2C。

讨论:早些时候,一些小样本、非随机研究证实,间断使用6周~8周的抗生素能改善肛瘘患者预后,且无严重副作用。只有一个小样本的RCT比较了全身性运用环丙沙星、甲硝唑及安慰剂治疗肛瘘10周后的效果,表明各组间无差异。

也有小样本量的研究提示,局部或全身运用甲硝唑都不能改善PDAI。两项双盲的RCT研究比较了环丙沙星与抗TNF相结合治疗的效果。第一项研究表明,环丙沙星与英夫利昔联合治疗18周时,73%的患者有反应,在单独使用英夫利昔的患者中,其反应率为39%。

另一项研究比较了环丙沙星联合阿达木单抗与单独使用阿达木单抗治疗12周的效果,证实前者对于瘘管引流的效果优于后者,停用抗生素后,两组差异消失。总之,这些结果支持抗生素能改善瘘管引流但不能促进其愈合的观点。

4、巯嘌呤类药物对肛瘘的效果一般,甲氨蝶呤和环孢素相关研究有限,他克莫司对于活动性肛瘘有效,但需对药物浓度进行检测,以控制其毒性作用。

推荐级别:2C。

讨论:目前尚无前瞻性研究比较硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤对瘘管作用作为首要研究目标的前瞻性研究。只有一些随机、双盲研究的亚组分析中得出31%接受6-巯基嘌呤治疗的患者肛瘘愈合,而这在安慰剂组中仅为6%。

最近一项meta分析显示硫唑嘌呤对瘘管愈合无明显促进作用,而早先的一项meta分析提示,54%接受巯嘌呤类药物的患者中瘘管愈合,安慰剂组为21%。一项前瞻性、开放研究证实抗生素与硫唑嘌呤相结合治疗优于单药治疗。

目前无临床相关的研究表明甲氨蝶呤对瘘管引流的作用。

在一项单中心的随机对照研究中,将50%以上瘘管闭合4周以上作为观察终点时,43%服用他克莫司治疗的患者能达此目标,而这在安慰剂组中仅为8%。然而,两组的完全愈合率无明显差别。他克莫司的肾毒性较大,但可以通过降低剂量解决。局部使用他克莫司无明显益处。

几项观察性试验研究了环孢素对肛瘘的作用,证实环孢素能快速缓解肛瘘症状,但停药后复发率高,且其相关的副反应限制了环孢素的应用。

5、英夫利昔单抗和阿达木单抗对肛瘘愈合的疗效中等,表明赛妥珠单抗有效的证据更弱(1C)。抗TNF与巯基嘌呤相结合的治疗方法较单种治疗方法效果更佳(2C)。

讨论:两项RCT研究比较了英夫利昔单抗对肛瘘的效果。将50%以上瘘管闭合4周以上作为观察终点时,56%~68%服用他克莫司治疗的患者能达此目标,而这在安慰剂组中仅为26%。38%~55%接受英夫利昔单抗治疗的患者肛瘘完全愈合。

在CLASSIC-1和GAIN研究中,使用阿达木单抗4周对于肛瘘无明显改善。CHARM研究表明,33%接受阿达木单抗治疗的患者肛瘘完全愈合,安慰剂组为13%。也有研究表明,23%~29%对英夫利昔单抗无反应的患者使用阿达木单抗是有效的。

两项大型研究PRECiSE 1和PRECiSE 2表明,赛妥珠单抗治疗26周时,36%患者肛瘘完全愈合,安慰剂组为17%。一项meta分析评估了抗TNF对肛瘘的作用,其中证实英夫利昔单抗有效的证据更充足。

免疫抑制剂+抗TNF联合治疗对于肛瘘的效果存在争议。临床试验ACCENT II中的亚组分析提示,接受英夫利昔单抗治疗的患者,如同时加用免疫抑制剂治疗一年,反应率无明显变化。

然而,有研究显示,联合治疗能使合并直肠炎的患者获益,最近也有研究表明,联合治疗与瘘管闭合是相关的。

一项大型回顾性研究分析了手术治疗和手术治疗+生物治疗的效果(其中,手术治疗包括挂线、瘘管切开术、皮瓣移行治疗、瘘管切开术+挂线及其他手术方式),单纯手术组的临床反应率为35.9%,手术+生物治疗组的反应率为71.3%,说明手术+生物治疗效果更佳。

6、脓肿引流

在开始药物治疗时通常推荐肛周脓肿手术引流。

推荐级别:1C。

讨论:有症状的肛瘘患者通常伴有肛周脓肿,手术引流有助于减少由于使用免疫抑制剂引发感染性并发症的风险。

7、挂线

挂线对预防脓肿形成及复发有效。

推荐级别:1C。

讨论:由于瘘管是盆腔感染的潜在危险因素,保持其充分引流是必需的。松挂线能够保持窦道开放,限制脓肿反复发生,而切割挂线由于其后可能形成疤痕,有发生大便失禁的风险。挂线的一个缺点是,瘘管因挂线的存在而无法闭合,挂线移除的最佳时间目前仍不明确。

临床试验ACCENT 2中显示,挂线治疗2周后移除,新脓肿的发生率为15%,而另一些研究则认为2周时间过短。总的来说,松挂线对肛瘘而言,是一种有效而安全的治疗措施,有人建议,挂线应维持至抗TNF完成诱导后。

8、直肠炎

肛瘘并发直肠炎的治疗只能采用脓肿引流和非切除性挂线疗法。只有当内镜下确认直肠炎已经缓解后,才考虑促进瘘管闭合的其他手术方式。

推荐级别:1C。

讨论:近端肠腔有活动性病变时会导致大便次数增加,并且直肠炎会影响瘘管愈合。直肠炎也预示着直肠切除术可能性增大,因此,肛瘘同时并发肠道活动性病变时应采取积极治疗措施。

9、瘘管切开术

瘘管切开术对于有症状的、表浅的瘘管,或者低位括约肌间型瘘管来说,是一种防止大便失禁发生的可考虑的治疗方式。低位的经括约肌型瘘管(特别是女性位于前面的瘘管)行瘘管切开术,有较大发生大便失禁风险。

推荐级别:2C。

讨论:对于有症状的、表浅的瘘管,或者低位括约肌间型瘘管来说,瘘管切开术是一种安全措施,它能促进瘘管愈合、降低复发率,且防止大便失禁发生。

而高位经括约肌型瘘管、括约肌上瘘管及括约肌外型瘘管行瘘管切开术的效果不佳。另外,女性患者肛门外括约肌的前部较短,低位的经括约肌型瘘管行瘘管切开术发生大便失禁的可能性较大。

10、手术修复

肛瘘的手术修复包括瘘管切开术、皮瓣移行治疗、生物补片及括约肌间型瘘管结扎治疗。纤维蛋白胶及干细胞注射的应用价值尚未确定。

推荐级别:2C。

讨论:皮瓣移行治疗有助于关闭内瘘开口,它能使直肠黏膜覆盖主瘘管开口,而不影响括约肌复合体。一项系统评价显示,皮瓣移行治疗的成功率为64%,大便失禁的发生率为9.4%(各研究间差异较大),50%的患者需要再次干预治疗。

生物补片,由胶原或猪肠黏膜下层组织制成,通过内瘘口塞入瘘道,而不改变括约肌结构。回顾性研究提示,生物补片的成功率为24%~88%。有研究表明,22%的失败病例是由补片移位导致。生物补片治疗有可能成为一线手术治疗措施,有效防止补片移位及术前运用抗生素能提高成功率及安全性,但其费用也是一个大问题。

当括约肌间型瘘管已经形成肉芽组织纤维化的管道时,可采用结扎治疗。该操作必须在内瘘闭合、经括约肌间途径去除感染组织后进行。根据回顾性研究结果,结扎治疗的成功率为56%~94%,复发通常发生在术后2月内。

纤维蛋白胶由纤维蛋白原和凝血酶组成,通过诱导血管生成及成纤维细胞生长而促进愈合。不同研究由于异质性存在的原因,结果差异较大。meta分析显示,纤维蛋白胶治疗肛瘘的复发率及大便失禁发生率与传统手术相比,无统计学意义。

已有研究表明,向瘘管内或瘘管旁注射自体脂肪干细胞或者骨髓干细胞是安全而可行的。最初的研究表明,干细胞±纤维蛋白胶治疗能使56%~82%患者的瘘管闭合,且其1年和3年的持续缓解率分别为53%和30%。干细胞治疗似乎很有前景,但仍需RCT研究验证。

一项单中心的、小样本回顾性研究提示,股薄肌移植治疗对于64%的复杂性肛瘘及50%持续不愈合的患者有效。

11、 改道造口

临时改道造口对严重、复杂、难治性肛瘘患者来说,是一种可行治疗方案。

推荐级别:1C。

12、直肠切除术

直肠切除及永久造口术是严重、复杂、难治性肛瘘的最后手段。

推荐级别:1C。

讨论:回顾性研究显示,81%的复杂、难治性肛瘘患者经造口术后可获得早期缓解,然而只有26%~50%的患者可获得持续缓解。许多接受了造口术的患者最终需要接受直肠切除术治疗。

直肠切除术的主要风险包括盆腔神经损伤、骶前脓肿、会阴部切开伤口愈合延迟等。如患者并发不可控制的败血症及组织损伤,应避免行改道造口术。对于某些结肠及肛门没有受累的患者而言,拉出式直肠切除术可以代替永久造口术。

结论

克罗恩病肛瘘的治疗需要多学科共同支持,多种检查技术相结合有助于提高诊断的准确性。对感染灶进行手术引流必须先于免疫抑制剂使用。抗生素及巯嘌呤类药物被推荐为辅助治疗药物。

所有的抗TNF治疗药物中,英夫利昔单抗效果最佳。抗TNF药物,同时选择性地运用抗生素或巯嘌呤类药物被视为一线治疗方案。口服他克莫司可避免难治性肛瘘患者行改道造口术。

肛瘘的手术修复包括瘘管切开术、皮瓣移行治疗、生物补片及括约肌间型瘘管结扎及纤维蛋白胶注射治疗等,只有当肠腔无炎症时才予以考虑。直肠切除及永久造口术是严重、复杂、难治性肛瘘治疗的最后手段。

图3展示了克罗恩病肛瘘联合治疗的流程。

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编辑: luyi

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