话题再现
近日，笔者在普外时间的推文:《 术后雾化只会开特布他林？那你一定需要这篇文章》下看到同行的留言，觉得有必要再来讨论一下关于雾化用药的两个问题：
@ 千 ** 月：
@M**E：
问题讨论
Q1. 雾化用盐水好还是注射用水好？
有文献表明，0.9% 氯化钠、0.45% 盐水、灭菌注射用水等不同气道湿化液对痰液稀释的效果有所不同。
其中 0.9% 氯化钠进入气道后存在水分蒸发，成为高渗溶液的现象，导致形成痰痂的危险增大，易造成呼吸道不畅；使用蒸馏水或 0.45% 盐水更符合生理需求。但研究者的判断主要是从肉眼观察痰液黏稠度。
为了避免误差，有研究对痰液成分进行定量分析，来判断痰液黏稠度。
结果显示，0.45% 盐水组对各个指标的影响趋于稳定，各值的变化更加接近生理水平。而灭菌注射用水对痰液的稀释效果也较好，尤其是对痰液 pH 值的影响更为明显。
但临床上有报道，大剂量和长时间使用注射用水可导致气管和支气管肺组织细胞出现肿大，进而致使气道阻力增加，其使用的时间和剂量没有明确报道。
因此，研究建议将 0.45% 盐水做为气道湿化液的首选，既符合人体的生理需求，对气道的刺激性小。
雾化吸入疗法是应用雾化吸入装置，使药液形成粒径 0.01～10 μm 的气溶胶微粒，被吸入并沉积于气道和肺部，发挥治疗作用。
采用雾化装置把水打成细小微粒，这部分水虽随呼吸进入，但仍然是液态水，液态水沉降在上皮细胞上，是通过渗透压差的作用影响细胞的。所以要求雾化水中含有氯化钠，以保持细胞内在的渗透压相等。
《雾化吸入疗法合理用药专家共识（2019 年版）》对于雾化药物配置有如下建议：
碱性药液、高渗盐水及纯化水可引起气道高反应性，应避免用于雾化吸入。
油性制剂可能引起脂质性肺炎，不能用于雾化吸入。
雾化吸入制剂应在开瓶后立即使用。
部分药物不能在同一容器中混合使用，应严格遵医嘱用药。
综上所述，由于临床上常用的是 0.9% 氯化钠注射液，雾化药物需要稀释后吸入时，建议用 0.9% 氯化钠注射液，不建议选择注射用水。
图源：作者提供
Q2. 地米+庆大+糜蛋白酶雾化效果挺好？
《专家共识》中已明确规定：不推荐传统「呼三联」方案（地塞米松、庆大霉素、α-糜蛋白酶）。「呼三联」药物无相应雾化吸入制剂，无充分安全性证据，且剂量、疗程及疗效均无统一规范。
对于其中原因，丁香园呼吸时间在《盘点雾化吸入的 10 大常见误区，这些坑不要再踩了！》一文中也进行过讨论。
主要原因在于：
· 地塞米松进入体内后需要在肝脏代谢才能起效，脂溶性低、水溶性高，与气道黏膜组织结合较少，肺内沉积率低，与糖皮质激素受体的亲和力低，在气道内滞留时间短，较难通过雾化吸入发挥局部抗炎作用，疗效相对也较差。
· 庆大霉素气道药物浓度过低，达不到抗感染的目的，细菌长期处于亚抑菌状态，易产生耐药，同时可刺激气道上皮，加重上皮炎症反应，故不适合雾化。
· α-糜蛋白酶对视网膜毒性较强，雾化时接触眼睛容易造成损伤；遇血液迅速失活，不能用于咽部、肺部手术患者；有报道该药对肺组织有损伤，吸入气道内可致炎症加重并诱发哮喘，故不适合雾化。
以上三种药物都不是雾化制剂，说明书中也没有提到适应证。
《专家共识》特别强调：非雾化吸入制剂不推荐用于雾化吸入治疗，非雾化吸入制剂用于雾化吸入治疗属于超说明书用药，虽然临床应用比较普遍，但存在较大的安全隐患。
故不推荐以静脉制剂替代雾化吸入制剂使用。静脉制剂中常含有酚、亚硝酸盐等防腐剂，吸入后可诱发哮喘发作。而且非雾化吸入制剂的药物无法达到有效雾化颗粒要求，无法经呼吸道清除，可能沉积在肺部，从而增加肺部感染的发生率。
排版：张洁
投稿：zhangjie4@dxy.cn
题图：站酷海洛
参考文献
1. 中华医学会临床药学分会«雾化吸入疗法合理用药专家共识»编写组. 雾化吸入疗法合理用药专家共识（2019 年版）. 医药导报，2019，38（2）.
2. 梁小波. 盘点雾化吸入的 10 大常见误区，这些坑不要再踩了了！呼吸时间，2020-12-18
3. 汤丽，周蓉. 四种不同湿化液对气管切开后痰液稀释效果研究. 中国医学创新，2012,9（8）.
