第一次入院
患者，男，47 岁，因左前胸阵发性疼痛 1 年余，再发加重 1 小时入院。1 年多前无明显诱因出现左前胸部「阵发性刀割样疼痛」，夜间明显且影响睡眠，与体位变化、进食、情绪、深呼吸无关，每次持续约 30 min-1 h，无加重及缓解因素。
多次外院就诊，予抗炎、镇痛、推拿、针灸治疗症状无缓解。1 小时前病情突发加重，遂于本院就诊，既往高血压病史 10 余年，血压控制尚可。
查体
入院时查体疼痛数字评价量表评分爆发痛时 10 分，缓解期 0 分，生命体征平稳，体重指数 30.79 kg/m2。心肺腹部未见异常，墨菲征阴性。剑突下偏左第十肋骨下缘疼痛发作时压痛明显，缓解期无压痛，未见皮疹及色素沉着，无触诱发痛，无胸椎棘突、棘突旁压痛及叩击痛。
辅助检查
辅助检查血脂：甘油三酯 3.16 mmol/L，肿瘤相关抗原、心肌酶+心肌梗死两项、肝肾功能、血常规等生化检查未见异常。腹部彩色超声检查显示轻度脂肪肝，胆结石伴胆囊炎；心脏彩色超声检查显示升主动脉稍宽，左房稍大，室间隔增厚，三尖瓣轻度反流，左室收缩功能测值在正常范围；胃镜检查显示慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；胸部 CT、心电图、颈椎平片、颈椎 MRI、胸椎 MRI 检查未见异常。
初步诊断为胸椎根性神经痛，不稳定型心绞痛？原发性高血压 3 级高危组，胆囊多发结石，慢性非萎缩性胃炎。
治疗
治疗上予以依托考昔片 120 mg/d，口服；盐酸曲马多缓释胶囊 0.1 g/次，2 次/d，口服；牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物注射液 7.2 u/次，1 次/d，静脉输注；注射用复方三维 B Ⅱ 1 支/次，1 次/d，静脉输注；甲氧氯普安片 10 mg/次，1 次/d，口服；泮托拉唑钠肠溶胶囊 40 mg/次，1 次/d，口服；行左侧星状神经节阻滞 1 次/d，共 5 次。
治疗后疼痛完全缓解出院。
第二次入院
出院 17d 后，左侧胸痛再发加重，性质同前，就诊于心脏内科，住院期间多次复查心脏相关辅助检查均未见明显异常。
血常规显示白细胞总数 14.97x10^9/L、中性粒细胞绝对值 13.47x10^9/L；血脂检查显示甘油三酯 1.77 mmol/L，余生化检查未见异常。
治疗上给予磷酸肌酸钠 2 g/次，1 次/d，静脉输注；谷红注射液 20 ml/次，1 次/d，静脉输注；厄贝沙坦片 75 mg/次，1 次/d，口服；琥珀酸美托洛尔缓释片 23.75 mg/次，1 次/d，口服；泮托拉唑钠肠溶胶囊 40 mg/次，1 次/d，口服。
保护胃黏膜等治疗后效果欠佳，心脏内科除外心血管器质性病变，转疼痛科继续治疗，予盐酸曲马多缓释胶囊 (0.1 g/次，2 次/d，口服；氟哌噻吨美利曲辛片 10.5 mg/次，2 次/d，口服。
镇痛、抗焦虑后症状缓解出院。
第三次入院
出院 21d 后，患者左侧胸痛再次复发，自服曲马多缓释胶囊无效就诊于疼痛科，治疗同前。
诊治期间，患者曾于夜间突发一次严重左胸痛，NRS 评分达 10，被动体位，血压 200/140 mmHg，HR 100 次/min，心肺查体无异常，予注射用盐酸曲马多 0.1 g 肌内注射无效，盐酸哌替啶注射液 50 mg 肌内注射后疼痛缓解，同时予注射用硝普钠 2 mg/h 降压，生命体征恢复正常，血压 138/90 mmHg，HR 82 次/min。
急查胸部 CT 平扫与增强显示：双肺下叶纤维化病变；腹部 CT 平扫与增强显示：多发胆结石，胆囊炎，右肾结石，右肾囊肿；心肌酶+心肌梗死两项与剧烈胸痛时床旁心电图未见异常。
全院会诊
因当时左侧胸痛反复发作，遂请全院大会诊，会诊意见：患者胸痛可除外心、肺器质性病变，也不考虑躯体障碍性疼痛，但不除外胃疾病、胆结石、肋软骨炎所导致。
因腹部 CT 示「胆囊多发结石、胆囊炎」，有胆囊切除指征，故于再次入院后 17d 行腹腔镜下胆囊切除术，术后左侧胸痛缓解。
出院后随访 5 个月，疼痛未再发作。
病例讨论
心脏、胆囊主要受自主神经支配，心脏与胆道系统某些部位神经支配重叠，本身内脏神经敏感性低，使胆道疾病与心脏病同时出现背部、肩部、臂部、胃区、下胸部等部位放射痛，相互干扰性大，症状不易鉴别。
该患者 3 次入院皆为性质相同的左侧胸部剧烈疼痛，且与进食、呼吸、活动无关，疼痛反复发作。此患者无右上腹腹部症状体征，化验结果无特异性，仅 B 超提示胆囊多发结石，因此胆道系统疾病特征不明显，故易忽略。
胆结石诱发胸痛常考虑为胆心综合征，由胆道系统疾病引起的酷似冠心病症状为主要表现的胆道系统并发症，其心脏症状的严重程度与胆道疾病病情正相关，心脏症状常在饱餐后尤其是进食脂肪性食物后发作，但该患者心肌酶+心肌梗死两项、心电图、冠脉造影等无异常，并且无上诉临床表现，故除外。
经排除心、肺、食管、胸膜、纵隔等器质性病变后，认为左侧胸痛系胆结石疾病所致，于切除胆囊后疼痛未再发作，故可确诊。
题图 | 站酷海洛
投稿 | heer897@163.com
