案例回顾
患者李某，于 11:15 分因「突发四肢乏力 5+ 小时，不能行走」入院急诊。
12:12 实验室结果显示血钾 2.06 mmol/L，诊断为「低钾血症」。医院当即给予 15% 氯化钾 10 mL 加入 5% 葡萄糖液 500 mL 中缓慢静脉滴注并口服氯化钾缓释片对症治疗。
12:55 患者突发意识不清、呼吸浅慢不规则、心电监护显示血压监测不出及心率为零。医院抢救未果，于 15:50 宣布临床死亡。
患者家属认为院方在治疗过程中将氯化钾加入葡萄糖中静滴，有加重低血钾的可能，故以院方存在医疗过错为由，向法院提起诉讼要求医院赔偿。
上述病例虽为个例，但却由此引出一个问题，补钾时氯化钾究竟应该用糖配还是用盐配呢？
01、参考资料意见不一
《内科学》第九版：低钾血症时将氯化钾加入生理盐水中静滴，如血钾已正常，则将氯化钾加入葡萄糖液中静滴，可预防高钾血症和纠正钾缺乏症。
《急诊与灾难医学》：低钾血症可在 500 mL 生理盐水或 5% 葡萄糖液中加入氯化钾 1.0～1.5 g。
氯化钾注射液说明书：一般用法将 10% 氯化钾注射液 10～15 mL 加入 5% 葡萄糖注射液 500 mL 中滴注。
第 19 版《哈里森内科学》：静滴氯化钾必须用生理盐水而不是糖水，因葡萄糖可诱发胰岛素分泌而导致低钾血症急性加重。
可以看到，各种参考资料对于此问题的意见并不统一，那临床究竟该如何做呢？
02、临床优选「先盐后糖」
其实针对「葡萄糖可诱发胰岛素分泌而导致低钾血症」这一说法，目前已经很少提起了，因为必须要足够高的糖浓度和大剂量胰岛素才会在短时间内促进血钾快速向细胞内转移。
5% 葡萄糖在不加胰岛素的情况下，血清钾向细胞内转移的作用很弱。因此，作为常规补钾手段的话，用糖溶并没有什么错。
另外，用糖做溶剂还可以在补充细胞外钾的同时补充细胞内钾，既可以提高补钾的效果，又可以避免血清钾浓度局部过高。
但为了避免上述提到的诱发胰岛素分泌问题，因此一般在静脉补钾时建议遵循第九版内科学中提到的观点，即先用盐溶，当血钾正常后改用糖。
03、正确补钾：方式、速度是关键
说到底，纠正低钾血症并不是「汤淡了要多加盐」这么简单的事，在短时间内往血管里补充过多的钾，会造成局部或瞬时血清钾浓度升高。
由于低血钾发生时细胞内钾浓度下降情况大于细胞外，所以快速补钾很容易引起瞬时高钾，反而更容易诱发致死性心律失常，特别是急性低钾血症患者。因此，在补钾时最最重要的不是溶剂，而是补钾的方式和速度。
那么，如何正确补钾呢？这个问题其实也是老生常谈了，今天我们就简单粗暴的整理一下：
• 轻度低钾血症：口服补钾，10% 氯化钾首选，10% 枸橼酸钾、氯化钾控释片次选，必要时可鼻饲。
需注意，钾盐对消化道粘膜有刺激作用，故应注意患者有无胃肠道反应。
• 严重低钾血症：15 mL 10% 氯化钾注射液 + GS/NS 500 mL，静脉滴注。先用 NS，如血钾已基本正常，则用 GS，这可有助于预防高钾血症。
补钾时注意浓度和速度，浓度不宜超过 40 mmol/L（＜ 0.3% 氯化钾），速度不宜超过 13.4 mmol/h（氯化钾 ＜ 1 g/h）。
• 如因缺钾导致严重心律失常、呼吸机麻痹等情况时：补钾量可增大，速度可加快，5%～10% 葡萄糖液加 10% 氯化钾稀释成 67～134 mmol/L 静脉滴入，速度为 13.4～20 mmol/h，不宜超过 20 mmol/h。
• 对于危及生命的严重低钾，可考虑采取非常规的补钾方式，如通过中心静脉、输液泵补钾，但此项操作对医者的经验和技术要求较高。
案例后续
低钾血症指的是血清钾 ＜ 3.5 mmol/L，12:12 患者李某的血清检验结果显示血钾 2.06 mmol/L，即患者当时处于严重低血钾的状态，医方当即进行静脉补钾。
患者于 12:55 出现突发急性意识不清，考虑到实际执行医嘱的操作时间和药物的起效时间，可见医方对李某实际执行补钾的时间较短，在如此短的时间内，即使按照规定的静脉最高补钾速度和补钾量进行补钾，也仍然无法改变患者体内严重缺钾的生理状态。
对于这种危及生命的严重低钾，医方可考虑采取非常规方式进行补钾，但考虑到该院属于二级甲等医院，并且该操作并非为医疗常规做法，故也只能认为院方医生循规保守而畏于冒险。
关于补钾时的配液方式，由于医方是按照所使用的氯化钾注射液说明书上记载的方式进行配液，故认为院方并未违反医疗常规，不存在过错。
另外，患者的病历资料中，并无对患者尿量及输注氯化钾速度等情况的记录，故认定院方存在一定过错。但监测尿量、输注速度主要是为了防止患者产生高血钾的情况，而与患者的死亡并无直接的因果关系。
综上，结合患者李某的病情和疾病发展的规律，综合考虑院方的过错导致李某死亡的原因力大小，法院认为院方应承担 5% 的过错责任，其余 95% 由李某及家属承担。
责编：丽雅、鹤儿
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题图来源：站酷海洛
