功能性便秘（Functional constipation, FC）：指除外肠道或全身性器质性病因及药物性因素引起的便秘，1 岁以上便秘儿童 95% 属于功能性便秘。
长期便秘可能导致腹痛、肛裂、忍便不排和大便失禁，9～13% 患者还存在泌尿系统症状。不仅影响患儿生活质量，对患儿家庭也会造成困扰。
婴幼儿 VS 儿童青少年功能性便秘诊断标准有何不同
幼儿功能性便秘通常是由于反复试图克制排便引起的。开始添加辅食后，饮食结构改变常会引起急性便秘，排便时出现排便疼痛造成婴幼儿对「排便」这一动作产生恐惧。正是由于对「排便」的恐怖体验而试图克制排便，最终导致功能性便秘。
儿童和青少年发生功能性便秘的诱因往往是由于疼痛或社会因素（上学、旅行）本能克制排便引起的。
根据罗马 IV 标准，婴幼儿和儿童青少年功能性便秘的诊断标准对比如下 [1]
年龄 < ４ 岁的儿童至少符合以下 2 项条件, 持续时间达 1 个月：
（1) 每周排便 ≤ 2 次; （2) 大量粪便潴留史;（3) 有排便疼痛和排便费力 史;（４) 排粗大粪便史;（５) 直肠内存在有大量粪便团块。
对于接受排便训练的儿童, 以下条件也作为选项：（6) 能控制排便后每周至少出现 1 次大便失禁;（7) 粗大粪便曾堵塞抽水马桶。
年龄 ＞ 4 岁儿童青少年便秘每周至少发生 1 次, 时间持续 1 个月以上, 且符合以下 2 项或多项条件, 但肠易激综合征（IBS）的诊断依据不足：
① ４岁以上儿童每周在厕所排便 ≤ 2 次;② 每周至少出现 1 次大便失禁;③ 有粪潴留姿势或过度克制排便病史;④ 有排便疼痛或困难的病史;⑤ 直肠内存在大粪块;⑥粗大粪块曾堵塞抽水马桶。
便秘的报警征象有哪些？
便秘报警征象：足月新生儿胎粪排出时间 > 48 小时、在生后第 1 个月就开始出现便秘、有先天性巨结肠家族史、生长迟缓、胆汁性呕吐、严重的腹胀、甲状腺功能异常、肛门异位、无肛门、提睾反射缺如、下肢肌力肌张力、反射减弱、脊椎后背毛发、臀裂偏移、肛门瘢痕。
建议常规直肠指诊可发现婴儿的肛门狭窄。如果肛管过紧、直肠壶腹空虚，直肠指诊后有气体和粪便喷射性释放 (喷射征或爆炸征)，提示先天性无神经节性巨结肠 (赫什朋病 Hirschsprung disease, HD)。
需要安排哪些检查？
1. 如没有报警症状，不建议对便秘患儿常规进行牛奶蛋白过敏试验、甲状腺功能减低症、乳糜泻和高钙血症的实验室筛查。
2. 儿童存在椎管闭合不全证据或存在肛周/下肢神经功能障碍证据时，应行腰骶椎正侧片检查，但不做为功能性便秘的常规评估。如果高度怀疑神经功能障碍，应考虑行 MRI 以评估是否存在脊髓栓系和脊髓肿瘤 [2]。
3. 钡灌肠检查和 24 小时随访钡剂潴留情况对诊断赫什朋病有一定价值，小婴儿可能假阴性结果。肠组织活检包括直肠抽吸活检和直肠全层活检，是诊断赫什朋病的金标准。
4. 肛门直肠测压主要用于顽固性便秘导致生活方式受限、疑似肛门内括约肌失弛缓、怀疑排便协同失调或赫什朋病患者 [3]。小于 6 月龄的婴儿检查中可能由于导管移动 (可类似于直肠肛门抑制反射) 可出现假阴性。
排便训练与饮食干预
1. 生活方式改变
鼓励参加各种体育活动、培养劳动习惯，保证每日应有 1 小时以上的体育锻炼。
2. 排便训练
可使用儿童便盆椅，或为使用成人马桶的儿童提供脚部支持 (使其舒适及放松盆底)。一般在餐后 30～60 分钟进行，每次持续 5～10 分钟，避免时间过长导致肛门肌疲劳和恐惧失败心理。
3. 饮食干预
对于 1 岁及以上的单纯性便秘发作儿童，若症状轻微，可通过改变膳食结构，如增加纤维摄入量和确保液体摄入充足来改善。Williams 等建议美国儿童纤维的安全摄入量为年龄加 5～10 g/d [4]，国内常按 0.5 g/kg/d 摄入量执行。
尚未证实超出这一目标的纤维摄入量有益于治疗儿童便秘 [5]。而且过多纤维素饮食会影响蛋白质及其他营养物质的消化、吸收，增加肠道蠕动和产气量，引起腹部不适，抑制胰酶活性。
日常饮食增加富含纤维的水果、青菜、麦类和豆类食物。如果摄入的膳食纤维量不足，可使用纤维补充剂。但纤维素补充的同时建议足量摄入水分或其他非奶类液体。
对于有忍便不排或有粪便嵌塞病史的儿童，仅应在结直肠张力恢复后，例如使用轻泻药成功治疗后，才鼓励摄入额外的纤维，以免发生肠梗阻。
牛奶和便秘之间的关系具有争议 [6]。部分婴儿或儿童在牛奶换为大豆配方奶后便秘可改善 [7]。但还需要更多临床研究数据支持。
药物治疗
慢性便秘首选容积性泻剂（膨松剂）和渗透性泻剂，仅在必要时使用刺激性泻剂（如二甲苯烷类、酚酞等）。对于有忍便不排行为、排便疼痛、直肠出血或肛裂的儿童，建议初始治疗采用渗透性或润滑性轻泻药，而不是单纯膳食干预。
1. 渗透性轻泻药
对于采取膳食干预后仍有持续性或复发性便秘的 6 月龄以上婴儿，建议使用渗透性轻泻药治疗，例如不含电解质的聚乙二醇（PEG）、乳果糖或山梨醇 [8]。使用泻剂后症状有改善者应维持最小剂量或逐渐减量，而不能突然停止。
PEG 的推荐剂量为 0.4 g/(kg·d)；如果儿童有粪便嵌塞，可使用较高剂量 1～1.5 g/(kg·d)，高剂量最长连续使用 6 日，后恢复推荐剂量。
2. 软化剂/润滑剂：开塞露、石蜡油，可刺激结肠收缩并软化大便，是一种临时性治疗措施，不宜长期使用以免产生依赖。
3. 益生菌：肠道微生物缺失可能导致肠道形态学和功能异常，如延长传输时间，减少肠道容积等。微生态制剂儿科应用专家共识推荐功能性便秘可使用双歧杆菌、乳杆菌、粪链球菌、枯草杆菌、酪酸梭菌等益生菌 [9]。
4. 胃肠动力药：胃肠动力药物应用于慢传输型便秘型便秘，但对出口梗阻型便秘型便秘无效。西沙比利为 5-HT 受体激动剂，通过刺激肠肌间神经丛释放乙酰胆碱而促进横结肠运动增加，但选择性差，其它治疗无效时可以试用，不做为常规用药。微量红霉素疗法治疗慢传输型便秘国内已有报道，5～10 mg/kg/次，2 次/日，疗程 7～10 天。
要点总结
1. 功能性便秘是导致慢性便秘的最主要原因，但出现预警症状时需要通过实验室和影像学检查排除器质性病因。
2. 增加户外运动和正确的排便训练是治疗的基础。
3. 增加膳食中纤维素摄入量和确保液体摄入充足可改善功能性便秘。牛奶和便秘之间的关系仍有争议。
4. 膳食干预后仍有持续性或复发性便秘者首选容积性泻剂和渗透性泻剂，益生菌可能有帮助。胃肠动力药物不常规使用，主要应用于慢传输型便秘型便秘。
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参考文献
[1] 耿岚岚 (译), 刘明南 (译), 龙高 (译), 龚四堂 (审校), 江米足 (审校),Neil L. Schechter,Jeffrey S. Hyams,Carlo Di Lorenzo,Miguel Saps,Robert J. Shulman,Annamaria Staiano,Miranda van Tilburg. 儿童功能性胃肠病罗马Ⅳ标准 [J]. 中华儿科杂志,2017,55(1):4-14.[2] Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014; 58:258.[3] Pensabene L, Youssef NN, Griffiths JM, Di Lorenzo C. Colonic manometry in children with defecatory disorders. role in diagnosis and management. Am J Gastroenterol 2003; 98:1052.[4] Williams CL, Bollella M, Wynder EL. A new recommendation for dietary fiber in childhood. Pediatrics 1995; 96:985.[5] Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014; 58:258.[6] Heine RG, Elsayed S, Hosking CS, Hill DJ. Cow's milk allergy in infancy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002; 2:217.[7] Irastorza I, Ibañez B, Delgado-Sanzonetti L, et al. Cow's-milk-free diet as a therapeutic option in childhood chronic constipation. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010; 51:171.[8] Loening-Baucke V. Prevalence, symptoms and outcome of constipation in infants and toddlers. J Pediatr 2005; 146:359.[9] 郑跃杰, 黄志华, 刘作义, 王文建, 程茜. 微生态制剂儿科应用专家共识 (2010 年 10 月)[J]. 中国实用儿科杂志,2011,26(1):20-23.
