在过去的15年中，炎症性肠病（Inflammatory Bowel Disease，IBD）的治疗方法发生了显著变革。过去，类固醇和免疫抑制药物如甲氨蝶呤（MTX）、咪唑巯嘌呤（AZA）、6-巯嘌呤（6-MP）等曾是IBD治疗的核心。英夫利昔单抗（IFX）用于克罗恩病的治疗后，人们开始进一步优化药物选择。
伴随着新型抗TNF药物的生产和治疗方案的发展，一些与最佳治疗策略相关的重大问题仍需要解决。为此，来自美国达特茅斯学院炎症性肠病研究所的Parambir S Dulai等对此进行了研究，该研究提示在大部分IBD病人中免疫抑制剂联合疗法优于抗TNF单药治疗。该系统综述发表在近期Gut杂志上。
研究者对比较使用抗TNF-α单药治疗与免疫抑制剂联合治疗疗效的证据进行综述，并提出一种对潜在益处与危害进行权衡的方法。
该研究中，数据主要来自的是随机对照试验和观察数据。其中，RCT包括评价单药治疗和联合治疗疗效对比的RCT以及通过伴随免疫抑制剂治疗分层的抗TNF治疗和安慰剂疗效对比的RCT的亚组分析。临床疗效的评估包括：临床反应，缓解，黏膜修复和药代动力学。
结果显示，在克罗恩病人中，RCT数据提示在临床反应和粘膜修复方面，IFX和AZA联合用药比单药疗法更有效（SONIC），但是使用MTX作为伴随免疫抑制药物并不显示优于IFX单药治疗（COMMIT）。在溃疡性结肠炎病人中，RCT数据提示在临床反应方面IFX和AZA联合治疗比IFX单药治疗更有效。尽管全部的黏膜修复率在两组中是相似的，但在联合治疗组中完全的黏膜修复率显著更高。
另外，RCT亚组分析提示联合治疗对于预防抗药物抗体形成有益，但是不能表明对临床缓解有益处。由于观察组的人群中可能存在差异等多方面原因，观察研究的数据显示的结果是冲突的。
在不良反应的评估上，研究数据表明，使用免疫抑制药导致了严重感染的绝对风险的增加，但是考虑到病人和疾病的特征时，在抗TNF治疗中增加免疫抑制剂的治疗并不明显增加感染风险。
由于类固醇对于感染风险有明显影响，增加一种免疫抑制药或生物制剂可能使得类固醇使用量的减少并可能因此减少了严重感染产生的风险。考虑淋巴瘤的产生风险时，增加的风险大部分归因于免疫抑制药物。
作者强调，在临床实践中，医生在IBD的用药方面必须具体问题具体分析。为了促进这个过程，BRIDG研究团队最近在已建立的RAND共识表的基础上建立了一个在线工具。
这个工具允许医生在考虑联合疗法和抗TNF单药疗法的对比时，输入一个给定患者的临床特征，之后会输出一个合适率，不合适率，或不确定性的答案。基于这个共识表和系统综述，联合疗法似乎对所有广泛病变的克罗恩病病人都合适，而抗TNF单药治疗在局限性病变和有危险因素的病人（如年轻男性和老年人群）中受到欢迎。在溃疡性结肠炎病人中，和克罗恩病情况大致相似。（见图一）
图一；IBD病人实施抗TNF单药治疗和免疫抑制药联合治疗的临床决策。IBD病人大于65岁且有严重的皮质激素抵抗，联合治疗的选用应该基于并存病的种类，主要是和严重感染风险相关疾病及考虑到随着年龄增大非霍奇金淋巴瘤的风险增大。医生应该在尝试恢复反应性时在现有的抗TNF治疗的基础上增加一种免疫抑制药物，或者在转换到另一种免疫抑制药物时开始使用联合疗法。这个算法是基于系统综述和专家的观点。（蓝色阴影的方框表明这个建议是基于抗TNF单药疗法和联合疗法疗效对比试验。紫色阴影的方框表明RCTs和观察研究都不能表明一个策略相对于其他策略有明显的临床益处，而这个建议基于治疗风险和专家的意见。）医生和病人应该最终根据权衡了病人在治疗当中的益处和害处后作出合适的决定。
结果表明，在抗TNF治疗中增加免疫抑制药物可增加溃疡性结肠炎病人和克罗恩病病人的IFX药物的临床效应。联合治疗可能对于其他抗TNF药物在临床效应方面有益处，同时对药代动力学有影响，但是决定性的数据仍有缺失，而需要继续进行疗效对比研究。（如图二）
图二：根据证据级别评估在使用抗TNF药物治疗时伴随免疫抑制疗法对临床疗效的影响。这些评估基于每种方案最详实的证据。如果证据级别是冲突的，这个评估包括了下一级别的证据。蓝色阴影的方框基于抗TNF单药治疗和联合疗法疗效对比。紫色阴影方框基于伴随免疫抑制药物使用的RCT亚组分析或meta分析。绿色阴影方框基于抗TNF单药治疗和免疫抑制药物联合治疗对比的观察研究。红色阴影方框表明RCT和观察实验都不能得出在抗TNF药物的基础上增加免疫抑制药物可以有明显的临床益处，但是作出决策的证据级别不能够独立的支持抗TNF单药治疗。
总而言之，这些数据并不能用于所有的病人和所有的药物，需要根据病人的具体情况作出临床决策，但是在大部分病人中，联合治疗的益处比它的风险更有价值。
