例1男，5个月19d，因发热4d，咳嗽、流清涕ld，于2013年1月14日入院。入院4d前，患儿无明显诱因出现发热，最高达39.0℃，无咳嗽、流涕。先后2次于外院就诊，症状无明显好转。入院前ld，患儿出现咳嗽、流清涕，大便成糊状，每日4-5次。
入院体格检查：体温39.1℃，脉搏142次/min，呼吸38次/min，体重7.9kg双肺呼吸音粗，余无异常发现。实验室检查：外周血白细胞计数6.0×109/L，中性粒细胞0.68，淋巴细胞0.22；C反应蛋白155mg/L。尿pH8.0，余未见异常。大便常规正常，轮状病毒抗原阴性。
X线胸片示两肺纹理增多、模糊，两下肺为著，诊断为支气管炎。入院当日给予头孢曲松钠0.7 9入0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，1次/d；羚羊角口服液5ml，1次/d口服；布洛芬混悬滴剂1ml，必要时服用。1月16至22日，加用空气压缩泵吸入0.9%氯化钠注射液1ml、布地奈德雾化溶液1ml、异丙托溴铵雾化溶液2ml。1月18日起，患儿体温恢复正常，咳嗽有所好转，伴吐沫、流涕，无明显咳痰，小便正常，排稀便2次。
1月21日，患儿体温正常，偶有咳嗽，少量吐沫，伴流涕；加用远志杏仁合剂1.5ml，3次/d。当日外周血白细胞计数5.2×109/L，中性粒细胞0.19，淋巴细胞0.75;C反应蛋白<8 mg/L。1月23日（静脉滴注头孢曲松第10天），家长为患儿更换纸尿裤时发现其尿道口有芝麻大小白色颗粒物附着在皮肤表面，尿道口无红肿。
家长诉患儿排尿时无异常哭闹表现，尿液清澈透明。尿常规检查未见异常，pH6.5。考虑上述表现为药物所致，遂停用头孢曲松，予0.9%氯化钠注射液静脉滴注促进药物排泄。1月24日白色颗粒物数量减少，患儿体温正常，无咳嗽，无吐沫，偶有流涕。1月25日白色颗粒物基本消失，患儿病情平稳，支气管炎好转，准予出院。出院后电话随访，家长诉随后再无白色颗粒物出现。
例2男，3个月19d，因发热ld，于2013年1月25日入院。入院ld前，患儿无明显诱因出现发热伴寒战，体温最高达40.1℃，精神稍弱，纳奶欠佳，排褐色稀糊便1次，未见黏液，无咳嗽、流涕、吐沫等症状。入院当日曾就诊于外院，予头孢克洛干混悬剂和枯草杆菌二联活菌颗粒口服2次，但无好转。既往史：入院前1个月，患儿曾因“感染性腹泻”(便常规检查示白细胞20 - 25个/HP)，在我院静脉滴注头孢曲松及口服头孢克洛干混悬剂3d，大便性状及次数恢复正常，未复查便常规。
入院体格检查：体温39.3℃，脉搏150次/min，律齐，心音有力，未闻及杂音；呼吸34次／min，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音，体重7.3kg。实验室检查：外周血白细胞计数16.1×109/L，中性粒细胞0.79，淋巴细胞0.14;C反应蛋白56mg/L。尿常规检查正常，pH6.0。入院诊断：发热原因待查（败血症？化脓性脑膜炎？）。
给予对乙酰氨基酚滴剂1ml，必要时口服；头孢曲松钠0.6g入0.9%氯化钠注射液50ml静脉滴注，1次/d。1月26日，粪便常规检查：黄色稀便，白细胞1-3个/HP，未见红细胞，潜血阴性，予乳杆菌LB散800mg/次，每天2次口服，调节肠道菌群。患儿仍有发热，体温最高38.7℃，无寒战、抽搐。当日排1次糊状便和3次水样便，未见黏液及脓血，加用蒙脱石散1g/次，3次/d口服。
1月28日，输液结束后家长给患儿更换纸尿裤时发现其尿道口和阴囊上有白色颗粒物附着在皮肤表面，尿道口无红肿。家长诉患儿排尿时无异常哭闹表现，尿液清澈透明。尿常规检查pH9.0，余未见异常。未给予处理。29日患儿体温恢复正常，排1次黄色糊状便和4次稀水便，未见黏液、血丝。2份粪便细菌培养无沙门氏菌志贺菌生长。继续静脉滴注头孢曲松钠，患儿阴部皮肤仍可见少量白色颗粒物附着。
1月30日将头孢曲松钠剂量调整为0. 35g入0.9%氯化钠注射液50ml静脉滴注，1次/d，当日尿常规无异常，pH8.0。1月31日白色颗粒物数量明显减少。2月1日患儿体温正常，排3次黄色稀糊便，无黏液、血丝。实验室检查：外周血白细胞计数6.4×109/L，中性粒细胞0.23，淋巴细胞0.70；C反应蛋白8mg/L，排尿后尿道口周围仍可见少量白色颗粒物附着，患儿于当日出院，出院诊断为感染性腹泻病和中性粒细胞减少症。出院后随访，家长诉出院3d白色颗粒物消失。
讨论2例患儿静脉用药仅有头孢曲松钠，例1其他治疗为雾化、口服远志杏仁合剂及羚羊角口服液等，例2其他的治疗有口服蒙脱石散和乳杆菌LB散。2例患几分别在静脉滴注头孢曲松钠第10天和第4天发现阴囊处白色颗粒状物，尿道口无红肿，且排尿无异常哭闹，尿液清澈透明，尿常规检查无异常。
根据头孢曲松钠说明书，体外试验中成人血浆钙浓度≥24g/L，新生儿血浆钙浓度≥16g/L时，可能会形成头孢曲松一钙沉淀物，考虑本文2例患儿阴部所出现的白色颗粒物可能是头孢曲松一钙沉淀物。
头孢曲松致体内结石已有文献报道。Avci等研究显示51例使用常规剂量或大剂量头孢曲松7d疗程治疗的患儿中有4例出现肾结石，均为小体积、无症状肾结石，肾结石患儿平均年龄(1.1±0.9)岁，无肾结石患儿平均年龄(3.3±3.2)岁，提示年龄越小形成结石的可能性越大。国内也有头孢曲松诱发儿童假性结石的报道。本文2例患儿均未进行肝、胆、肾超声检查，所以无法判断其体内是否存在结石。
另外，由于33%~67%的头孢曲松以原形通过尿液排出，本文2例患儿也不能排除尿液内所含的头孢曲松在体外结晶。根据患儿家长反映，若更换纸尿裤间隔时间较长，附着于皮肤表面的白色颗粒物较多，若更换较频繁则颗粒物较少或无。遂考虑该颗粒物可能为长时间致纸尿裤吸水能力饱和，通过尿液排出的头孢曲松原形浓度增大析出结晶。
由于既往研究已经提示，患儿应用常规剂量或大剂量头孢曲松钠7d疗程可能发生小体积、无症状的肾结石。因此，对婴幼儿大剂量、长时间应用头孢曲松钠治疗期间，应行超声影像学监测和肾功能试验。除非病情必需，婴幼儿应避免长时间、超剂量使用，以避免发生结石和肾脏损害。
文章摘自《药物不良反应杂志》2014年4月第16卷第2期P126-128
文章作者：杨景秀 戈升荣
