腹腔巨大囊肿（二）

网友[甘胜]：

应该是外生型肝囊肿。

网友[jgw]公布结果如下：

病理报告：腹膜假粘液瘤。

关于本病临床罕见，诊断有一定困难。

腹膜假粘液瘤（Pseudomyxoma peritonei，PMP）是一种不常见的疾病，其特征为腹腔弥漫性胶冻样积液伴腹膜表面和网膜上粘液种植。1842年Rokitansky等首次报道本病，然而，是Werth在1884年首次提出腹膜假粘液瘤这一命名，他们报道伴有卵巢粘液癌的PMP。1901年Frankel报道了合并阑尾囊肿的PMP。一个多世纪以来，有关本病的病理学起源和恰当的治疗一直争论不休。现在认为，PMP是一种肿瘤性疾病，大多起源于阑尾原发肿瘤。随着病例的积累和日臻深入的研究，对本病的认识已有了新的高度。

一、病理学

最早认为本病的病理学起源与卵巢粘液性肿瘤相关。妇科文献多认为本病由卵巢粘液性肿瘤引起，甚至最近的教科书也接受，女性表现的任何卵巢粘液性肿瘤代表本病的起源。然而，当阑尾经组织学检查时，几乎所有病例发现粘液囊性腺瘤或癌。大多数女性病人的卵巢和阑尾同时有病变，这可有两种解释：①阑尾播散到卵巢；②为两种独立的原发疾病过程。如果为单一原发新生物，其他部位沉着应有彼此一致的克隆起源；如果超过一个以上的原发新生物病变，那么应有共同的易感因素。已表明，腹水的慢性刺激使粘液化生可导致多原新生物。
不少研究者认为PMP与阑尾粘液囊肿破裂相关。Cheng通过结扎兔的阑尾，成功地复制出阑尾粘液囊肿，但随后囊肿的无菌性破裂不能导致PMP。Carr等对阑尾的肿瘤和类肿瘤病变作出了广泛的临床病理研究，他们病例中的11例阑尾单纯粘液囊肿，常常观察到囊壁被非细胞组成的粘蛋白分割，3例病人在右下腹形成局限性非细胞组成的粘液积聚，但不发生PMP。现在普遍认为，PMP是由于腹腔内新生物分泌粘液的细胞。这些细胞可以有低分级细胞学形态，在细胞外粘液中分布稀少，但当用恰当的技术，这种细胞总能被发现。Carr认为，由于这些细胞的不懈生长，PMP应被归类为恶性疾病，不管其他组织学特征如何。但这一观点未达成一致。有关PMP与因晚期高分级粘液癌所致的腹膜癌病的鉴别也尚未达成一致，后者也可在腹腔内产生细胞外粘蛋白。
现在广泛接受的假说是：大多PMP病例起源于阑尾粘液性肿瘤，并常常继发性地播散到卵巢。支持这一假说的证据包括：1.卵巢肿瘤或为双侧或以右侧占优势，只有20%单独发生在左侧；2.组织形态常常表明卵巢表面的肿瘤为种植性的；3.正因为粘蛋白分割卵巢基质的这种组织学形态，而命名卵巢假粘液瘤，这也是继发性卵巢肿瘤的一个特征，但这个特征仅见于88%的PMP病人，25%的病例不并发卵巢的低恶性粘液肿瘤；4.阑尾和卵巢的胚胎学起源不同，不可能对新生物享有共同的易感性；5.PMP病例的阑尾肿瘤与合并的卵巢肿瘤的免疫表型一致；6.本病患者的卵巢和阑尾肿瘤有相同的c-ki-ras突变；7.本病不是仅见于女性。
不少学者根据临床和组织学研究得出的结论是，PMP病人的卵巢肿瘤继发于原发性阑尾病灶。最近免疫组化研究强力支持，大多与PMP有关的肿瘤起源于阑尾原发灶。Ronnett等施行了一项研究，基于下列事实：几乎所有卵巢粘液癌和恶变可能性小的卵巢粘液肿瘤它们的细胞角蛋白（CK）7，8和20染色阳性，癌胚抗原和人类肺泡巨噬细胞（HAM）56染色阳性；大多大肠癌CK 20和CEA阳性，但CK-7和HAM-56阴性。13例PMP病人的阑尾粘液腺瘤和卵巢肿瘤用这些抗原染色，其中10例两个部位染色类型一致，属大肠型染色。对照组为恶变可能性小的原发卵巢粘液肿瘤。比较后发现两组之间的CK-7和HAM-56免疫阳性频率显著不同，PMP病人的卵巢肿瘤倾向于CK-7和HAM-56阴性，而且他们伴发的阑尾肿瘤亦类似。作者结论，PMP病人的大多数卵巢肿瘤与伴发的阑尾肿瘤免疫表型相同，而且截然不同于恶变可能性小的原发卵巢粘液肿瘤。Cuatrecasas等用多聚酶链反应研究PMP病人卵巢和阑尾肿瘤的c-ki-ras突变，所有研究的6例病人两个部位有相同的突变。
有些研究者认为，一些PMP病例可能存在第二原发肿瘤，因为通过对阑尾和卵巢肿瘤标本免疫组化染色和遗传物质分析发现有异质性。1993年Seidman用免疫过氧化物酶染色检查15例PMP病人的卵巢和阑尾肿瘤，发现仅5例有染色的一致性，于是结论，PMP表现为腹膜、卵巢和阑尾的多原发性新生物。但这一观点遭到最近的研究反驳：PMP病人卵巢肿瘤是继发于阑尾原发病变，在相同肿瘤内免疫组化染色的异质性不是不常见的。
除了讨论PMP与阑尾、卵巢肿瘤的相关性，近10年也有一些报道表明，其他部位肿瘤亦可能与PMP起源有关，它们是大肠、肺、乳腺、胰腺、胃、胆囊、胆管、输卵管、小肠和膀胱肿瘤。这些多为个案报告，表明PMP病理上的不均一。Ronnett等表明，除了产生丰富的细胞外粘蛋白，一些病例很少有共性的特征，于是他们给PMP下了定义：具有粘液性腹水和非浸润性粘液种植，呈特征性分布，含有来自阑尾粘液腺瘤的组织学良性的粘液上皮，且有良性的临床过程的一种独立的临床疾病。他们认为符合这一定义的应被称谓“弥漫性腹膜腺粘蛋白沉着症”；而类似的病例，但具有恶性组织学特征的应被分类为“腹膜粘液癌病”。在他们的109例病人研究中，14例不能分类到上述两组中去，被分类到介于两组之间的中间组。这一分类法尚未普遍采用。

二、诊断

（一）临床表现：PMP通常是在剖腹探查时无意中发现而被诊断。术前常诊断为阑尾炎或卵巢肿瘤。常见的症状是腹痛、腹胀、腹部包块。可伴有恶心、呕吐、疲乏以及泌尿道症状。有些病人表现为阴囊包块。有一组报道表明，超过25%的病人表现为疝囊的粘液性肿瘤。
术中可见容量不等的粘液性腹水，伴有肿瘤沉着，典型者沉积到右膈、右肝后间隙、左结肠旁沟以及曲氏韧带，肠的脏层腹膜表面通常无肿瘤。这些可能反映好发部位粘蛋白产生、假粘液细胞上缺乏粘连分子、肠蠕动、重力作用，以及网膜和膈下面开放性淋巴间隙存在。阑尾通常为异常，一或两侧卵巢可被侵犯。从小的原发灶形成庞大的继发性病变，谓之“再分布现象”。
（二）影像学检查：术前影像学检查十分必要，有利于术前了解病变范围，计划手术，确定需否腹腔内辅助化疗，且对评估复发亦有一定价值。
1.X线平片和消化道造影　X线平片对诊断无助，但可以显示肠管的中央移位和腰大肌阴影消失。少数情况下，PMP包块内可见点状、环轮状或弧形钙化。消化道造影证实，一般PMP病人肠腔不受累。钡灌肠可排除大肠肿瘤、梗阻等。
2.超声　是常用的检查方法，典型者表现为不动性回声的腹水，伴因邻近腹膜种植的外在压迫所致的肝、脾缘的“扇形”显像，这种回声特征与低回声区相间。
3.CT　目前CT被广泛用于确定诊断和PMP的范围。粘液物质与脂肪的密度相似，可有异质性。由于肠袢向中央移位，易见肝、脾和肠系膜的“扇形”显像。腹部X线平片发现的偶尔钙化，CT亦可显像。CT扫描的两个特征可作为腹膜腺粘蛋白沉积症和腹膜粘液癌病的术前鉴别：空肠、近侧回肠或邻近肠系膜上>5cm肿瘤的存在，提示粘液腺癌或腹腔内和盆腔内腺粘蛋白沉积症；小肠袢的局限性狭窄伴节段梗阻提示腹膜腺癌病。但这两个CT扫描特征的作用，需进一步评价。
4.磁共振（MRI）　它能显像CT扫描的同样形态和特征。T2加权成像在肿瘤与正常组织之间能形成理想的对比，故对发现内脏侵犯较敏感。然而，MRI不比CT更优越。
5.细胞学和冰冻切片检查　从PMP病人腹腔抽吸物直接涂片和离心或过滤后涂片，行细胞学检查，不易发现恶性细胞，典型的含有较多粘液，很少细胞存在。穿刺细胞学检查的价值尚不肯定。冰冻切片有时用于术中快速组织学评估。然而，这种方法不易将子宫内膜异位与PMP鉴别开来。

三、治疗

（一）手术去瘤：本病的治疗主要依靠手术去瘤。术中尽可能切除所有病灶，阑尾也应切除送病检。近年来，Sugarbaker等提倡超根治手术和辅助治疗，需切除受累的腹膜和脏器，包括常规胃窦切除、直肠、乙状结肠或胆囊切除，此外，右半结肠切除也常施行。用超根治切除合并辅助性腹腔内和全身化疗，在他们的PMP病例组取得了极好的效果。最近同一作者报道了应用这一方法的最新结果，将131例PMP病人分成腺粘蛋白沉着症、粘液癌和介于两组之间的中间组。最好病理组的5年生存率为80%，所有病理组总5年生存率仅为60%。手术平均时间为11小时，平均失血1700ml，平均有2.5个肠吻合，总并发症率为36.1%，9%的病人有肺部并发症，总死亡率为2.7%。由于这种超根治手术的复杂性和并发症率高，其合理性是值得怀疑的。
（二）粘液溶解剂：1975年Green等首次提出用葡萄糖溶液行腹腔灌注，以溶解粘液沉积物。之后亦有不少研究者尝试这种方法，以助于手术去瘤和粘液物质的闭式导管引流。然而，实验研究表明，当与生理盐水比较时，尚不能证明5%葡萄糖和其他粘液溶解剂有任何溶解粘液的优点。此外，葡萄糖溶液腹腔灌注可能会引起致死性高血糖。
（三）全身化疗与腹腔内温热化疗：卵巢癌和肠癌应用化疗被证明的益处，已导致化疗在PMP病人中的应用。许多制剂应用于术中、术后全身性化疗或腹腔内灌注化疗。腹腔化疗最广泛应用的药物是5-Fu、环磷酰胺和丝裂霉素；5-Fu、环磷酰胺、L-苯丙氨酸氮芥、阿霉素用于全身化疗。顺铂已知对卵巢癌有效，一直被用于腹腔内和全身性化疗。Gough等表明，腹腔化疗的病人比全身性化疗有明显的生存改善。但Smith等报道，在PMP病人中给与不给予化疗两组之间生存无显著差异。
最近的研究集中到腹腔内灌注化疗，将溶液加热到44℃左右的腹腔内温热化疗备受青睐。腹腔内温热化疗治疗阑尾或大肠癌的腹膜癌病的效果已得到证实。腹腔内化疗的药物动力学表明，高浓度制剂例如5-Fu和丝裂霉素-C能释放到腹膜肿瘤种植处，而不产生全身毒性，对浅表性肿瘤，渗透作用更有效。温热化疗溶液比正常体温的溶液对肿瘤细胞更有细胞毒性。从理论上讲，PMP更适应腹腔内温热化疗，尤其因为PMP病人血行和淋巴转移是少见的。有一些直接的证据表明，腹腔内化疗后使第二次手术切除的弥散性癌瘤的组织学形态改善。PMP病人在得到完全性手术去瘤后，辅助性腹腔化疗是有理由去做的。
（四）光动力疗法：1991年已有作者应用光敏剂和激光作为包括PMP在内的弥漫性腹腔恶性肿瘤手术的辅助治疗。但光线治疗的有效性需证实。
（五）放射治疗：已表明接受腹腔内放射性同位素治疗的PMP病人生存有改善。应用的同位素一般为32P和198Au。外照射放疗，过去作为PMP手术的最初的辅助治疗和治疗复发，但在腹部应用有明显的并发症。放射性免疫治疗已开始在少数PMP病人中应用。
总之，由于本病的罕见性和肿瘤组织病理学上的不一致性，上述各种治疗方法的有效性均需进一步研究和评估。

四、预后

Gough等报道的生存病人平均随访期为12年（9～25.6年），复发率为76%，50%的病人在2.5年内复发。完全性去瘤手术比次全去瘤手术病人复发晚（平均2.6年比1.9年）。38例因复发需第二次手术的病人中，24例行第三次手术，15例行四次手术。目前对复发的治疗，主张进一步手术去瘤，伴或不伴辅助化疗。Wertheim等报道的23例PMP病人中总复发率为52%，但随访期较短。Sugarbaker等报道他们的具有最好病理学特征的病人中1/3因复发性腺粘蛋白沉积症需再手术干预。
一组56例（1957～1983年）PMP病人中平均生存5.9年，5年和10年生存率分别为53%和32%。与此相似，另一组17例从阑尾起源的PMP病人中，平均生存6.25年，5，10年生存率分别为75%和10%。组织学特征为恶性的病人生存差。Ronnett等将病人亚分到弥漫性腹膜粘蛋白腺病、腹膜粘液癌病和中间组，结果5年生存率分别为84%，6.7%和33.6%。同样，Costa报道浸润与非浸润PMP病人的3年生存率分别为4%和80%。可见，本病预后尚好。


编辑：bluelove