丁香园站友王 ** 提问：
慢阻肺是临床上常见的呼吸疾病疾病，急性加重期（AECOPD）时，往往需要用到全身激素，而且因为反复用激素或者慢性缺氧等原因，很多病人常合并有「胃病」。
请问慢阻肺急性加重期用到激素时，您常规应用护胃药吗？
如果是 AECOPD 合并胃溃疡的患者，用全身激素时，常规用护胃药吗？如果用？用什么？静脉还是口服？
医保规定仅有消化道出血，或禁食的病人才可以用静脉的 PPI。AECOPD 合并胃溃疡的病人，病情要用全身激素时，也是不能静脉用 PPI ，大家觉得合理吗？理由是？
表一：医保目录里关于 PPI 注射剂的使用限制
1、全身用激素，用不用护胃药？如何给药？
根据《应激性溃疡防治专家建议》及《应激性黏膜病变预防与治疗--中国普通外科专家共识》推荐，同时具有任意以下两项危险因素时应考虑使用抑酸剂预防应激性溃疡：
（1）ICU 住院时间＞1 周；
（2）粪便隐血持续时间＞3 d；
（3）大剂量使用糖皮质激素（剂量＞250 mg/d 氢化可的松当量）；
（4）合并使用非甾体类抗炎药；
（5）长期伴用糖皮质激素（超过一个月）。
根据《应激性溃疡防治专家建议》，临床常用的预防应激性溃疡的药物包括：质子泵抑制剂 (PPI)、H2 受体拮抗剂 (H2RA)、胃黏膜保护剂、抗酸药等。
其中，抑酸药主要包括 PPI 和 H2RA，PPI 比 H2RA 更能持续稳定的升高胃内 pH 值，降低应激性溃疡相关出血风险的效果明显优于 H2RA。因此，PPI 是预防应激性溃疡的首选药物，推荐在原发病发生后以标准剂量 PPI 静脉滴注，12 h 1 次，至少连续 3d。
但是，基于药物的成本效益比、医保目录使用限制等因素，与 PPI 相比，ICU 患者使用 H2RA 可能更实际。
2、护胃药 PPI 的替代方案
如果确实需要预防应激性溃疡，用药君查询了医保目录，临床常用且可报销的药物治疗方案包括，口服 PPI + 硫糖铝凝胶 、西米替丁、法莫替丁。
各方案的决策流程如下：
这些药物的具体用法如下图：
总结
临床医师应充分评估患者发生应激性溃疡的风险，遵循指南推荐指征预防用药，避免过度用药。同时，在实际工作中，临床医生不仅要依据指南、专家共识、药品说明书，还要考虑经济成本、医保政策等选择临床药物。
参考文献：
[1] Bai Yu,LiYan-Qin, Ren Xu ,et al. Expert advice on the prevention and treatment ofstress ulcers(2015 edition)[J]. Natl Med J China(中华医学杂志),2015,20:1555-1557.
[2] Bai Yu,LiYan-Qin, Ren Xu ,et al. Expert advice on the prevention and treatment ofstress ulcers(2018 edition)[J]. Natl Med J China(中华医学杂志),2018,42:3392-3395.
[3] ZhaoYu-pei. Prevention and treatment of stress mucosal lesions-- ChineseGeneral Surgery Expert Consensus (2015)[J].Zhongguo Shiyong WaikeZazhi (中国实用外科杂志),2015,07:728-730.
