8 早期治疗和并发症预防
大多轻度胰腺炎可自行缓解，早期发现并发症有困难。及时适量的补液对于预防并发症发生至关重要。早期给氧和补液可纠正器官衰竭，从而降低死亡率。故对所有患者应给予足够的氧气和液体治疗，直到度过器官衰竭的危险期。血氧饱和度应保持在≥95%、静脉补液（晶体或胶体）应维持尿排出量> 0.5ml/ kg 体重，输液速度应根据中心静脉压调整。
9 药物治疗
尽管有报道发现抗蛋白酶制剂加贝脂、抗分泌药物奥曲肽和抗炎药物Lexipafant 显示有一定的疗效，但在大规模的随机研究中疗效并不令人满意。故急性胰腺炎药物治疗尚无确切的方案。
10 预防性使用抗生素
坏死感染是急性胰腺炎最严重的局部并发症，与死亡有关（40 %），故人们提倡预防性使用抗生素。一些研究提示预防性使用抗生素对部分病人有益，但并非人人如此。一项来自德国的近期报道，采用双盲、安慰剂对照试验，比较了环丙沙星和甲硝唑及安慰剂的疗效，结果不支持预防性使用抗生素。对76 例合并有胰腺坏死患者分析发现在感染坏死发生率、系统并发症及死亡率两组间无差异。然而，在接受抗生素治疗的病人中仅有28 %发生了感染并发症、多发器官衰竭、败血症或全身炎症反应综合症；而安慰剂中则高达46 %。对于没有广泛坏死的病人使用抗生素治疗无效。胰腺坏死< 30%，感染坏死和胰周组织感染的危险性很小。尽管目前没有证据支持预防性使用抗生素，但适用于CT 显示胰腺坏死>30%患者。对预防性使用抗生素的价值目前还未达成共识，即使提倡使用抗生素的医生对药物的选择和治疗时间也不完全一致。虽然从胰腺坏死区针吸穿刺和细菌培养提示有细菌生长，但使用抗生素仍无统一定论。在抗生素治疗组和对照组中真菌感染率相似（<10%）。若预防性使用抗生素，应限定在 7～14 天。若细菌培养无感染证据，则不应再延长；若培养有细菌存在，抗菌药物的选择应视药敏实验结果而定。
建议：对胰腺坏死感染预防使用抗生素仍有争议。在这一点上目前还未达成共识，若预防性使用抗生素，最长期限为14天。
11 选择性清洁肠道
推荐不宜使用。
12 肠道营养
过去的指南没有论证营养支持治疗。Santorini 共识提出急性胰腺炎患者用肠道营养很安全。肠道营养对轻症并无益处，而且这些轻型患者不必限制饮食。人工营养既可防止并发症，又可提供长时间的营养支持。对重症患者，恶心限制了饮食，且急性炎症反应与肠粘膜屏障功能损伤有关。有报道指出营养支持可保护粘膜功能，并可减轻炎症反应引起的刺激。在这些病例中，肠道营养比肠外营养更安全、更经济，败血症发生率降低，提示接受早期肠道营养的患者比接受肠外营养的患者康复期缩短。但是，也有随机对照试验表明肠道营养对炎性反应无任何影响。肠梗阻患者不能使用肠道营养，但病程超过5 天应采用肠外营养。虽对急性胰腺炎患者采用了各种各样的饮食方式，但还没有评估标准饮食、部分消化饮食、成分饮食及提高免疫力等方法的优缺点。综合大部分试验报道，鼻饲在近 80 %的病人中可行，但对有意识障碍的病人鼻饲时应小心，防止食物误吸入肺内。
建议：对所有重症胰腺炎使用肠道营养还没有明确的证据，如进行肠道营养，则应视病人的耐受程度而定，经鼻饲进行肠道营养对 80%的患者有效。
13 胆源性胰腺炎及胆结石的治疗
13. 1 内镜下括约肌切开术
有3 项随机临床观察，分析了胆源性重症急性胰腺炎经内镜括约肌切开术的疗效，并与不做任何治疗进行比较来预测病情转归，并已在 Santorini 共识和世界协会指南中对这些治疗方案进行了详细讨论。
建议：被怀疑或已确定为胆源性胰腺炎、或合并有胆管炎、黄疸和胆总管扩张，应在疼痛发作72h 内完成 ERCP 检查。所有胆源性胰腺炎在行ERCP 时，无论在胆管内是否找到结石，均应行内镜下乳头切开术。有胆管炎征象则进行乳头切开术或胆道引流术以减轻胆管梗阻。
13. 2 胆囊切除术的时机
有胆结石的轻症患者应给予治疗并防止胰腺炎的复发，因再次发作可能危及生命。胆结石的有效治疗通常选择胆囊切除术，并结合术中胆管造影术；对不适合作胆囊切除的患者应选择经内镜下括约肌切开术。有胆结石的患者应进行胆管造影，推荐在出院两周以内进行治疗。如能在出院前治疗，可以避免有些病人遗漏此项检查，面临潜在致命的复发风险。对重症患者合并有肺损伤及其它脏器功能异常，待症状缓解后行胆囊切除术。
建议：所有胆源性胰腺炎均应在住院期间接受针对胆结石治疗，或在未来两周内制定出明确的针对胆结石的治疗计划。
14 重症监护
重症急性胰腺炎有较高死亡率，常合并有器官衰竭。在入院第1 周内，有超过48h 的持续器官衰竭的患者死亡率最高。对可能发生重症胰腺炎的病人均应密切监护，当合并有器官功能障碍或衰竭时，应在重症监护室中进行支持治疗。
15 胰腺坏死的外科治疗
尽管许多病人选择了胆囊切除术，但大多数仍不需要外科治疗。CT 检查可获得术前诊断并避免不必要的剖腹术，但有些病人是在怀疑为腹膜炎接受急诊剖腹术时被确诊为急性胰腺炎的。在这种情况下应行胆囊切除及术中胆管造影。如果在胆总管发现结石则尽可能清除，甚至应在胆总管内放置引流管。
15. 1 治疗胰腺坏死的指征
治疗依赖于临床（败血症）及CT 显示的胰腺或胰周的坏死。所有感染坏死患者需行影像引导下外科引流。感染可通过胰腺内的积气或细针抽吸来确立诊断。若症状持续>7天，胰腺坏死>30%，以及坏死<30%合并败血症时，需进行影像学引导下的细针抽吸（fine needle aspiration， FNA）来获得组织进行培养。FNA 是安全的，并发症也少，对感染的检测有很高的特异性及敏感性。
建议：（1）有持续症状并且胰腺坏死>30%患者，或胰腺坏死范围小合并有败血症病人，须行影像引导下FNA 针吸穿刺取得体液，并做7～14 天培养；（2）感染坏死病人需要接受治疗，以彻底清除包含有坏死物质的脓腔。
15. 2 介入和手术治疗
对于胰腺感染及胰周坏死的治疗，采用影像引导下引流或坏死组织手术切除仍有争论。标准手术治疗是指坏死组织切除术，但回顾研究表明经皮引流疗效也佳。
15. 2. 1 影像学引导下引流术
有报道对31 例合并有胰腺脓肿患者进行经皮引流治疗成功率达31 %。另有报道对34 名患者采用导管引流方法取得50 %的成功率，而仅有9 例接受了手术引流治疗，这表明经皮宽口引流对于感染坏死的治疗是相当有效的。然而，很多外科医生对此结论持怀疑态度，认为用大号引流管也不可能将固体坏死组织彻底排清，除非坏死组织象胰腺脓肿那样变软液化。
15. 2. 2 外科清创
手术治疗对坏死组织彻底清除是非常必要的，可以选择腹腔内脓液引流后关腹、或清创后腹腔开放性治疗或留置引流管对脓腔冲洗。3 种方法的总死亡率相同，但术后的死亡率取决于手术的选择标准。一项随机对照试验在早期即被迫中止，因为闭合引流加灌洗比单纯的闭合引流并发症更多。对感染坏死进行外科清创的一种新方法是对坏死腔进行经皮导管引流，然后在内镜下对死腔洞内坏死组织清除，术后需对坏死腔进行持续冲洗。目前，还无随机试验证实这种新方法与传统手术方法哪种更好，但与既往的比较表明它可与开腹手术一样安全。这项新技术在胰腺坏死治疗中所处的地位尚待进一步研究。建议：坏死组织清除的术式选择及术后治疗取决于病情和医师经验。
16 其它局部并发症
胰腺坏死的局部并发症，例如假性囊肿和胰腺脓肿，常需要手术、内镜或影像学介入治疗。因为患者之间存在着个体差异，解剖变异及医师经验不同，在此领域内做出精确的指导标准是很困难的。据报道，手术和内镜下引流疗效相似，经皮引流技术在一些病人中也取得很好疗效。每一病例均应由多个科室专家组成的胰腺治疗小组在充分考虑上述特点后制定出个体化治疗方案。
17 专业医师治疗及对策
对专业医师要求及专家组的概念与1998 年指南相似。均应由医院指定的临床治疗小组负责，若医院不能提供综合性专家服务，应尽可能与当地治疗中心配合并转诊给合适的专家组。胰腺坏死>30%是一严重指征，应立即与专家组会诊或转诊治疗。治疗小组应对所有病人定期分析病情，并对以后病情做出及时预测。
建议：专家小组负责治疗每一急性胰腺炎患者。广泛胰腺坏死（>30%） 或合并其它并发症需要重症监护、影像技术、内镜或手术治疗，并必须在专家小组指导下进行。
编辑：bluelove
