附件： 手术方法
一、腹腔镜结肠癌手术
1. 腹腔镜右半结肠癌根治术： 适用于治疗阑尾、盲肠和升结肠及结肠肝曲的恶性肿瘤。
（1）应切除回肠末端10～15 cm，盲肠、升结肠、横结肠右半部分和部分大网膜及胃网膜血管；切除回结肠血管、右结肠血管和中结肠血管右支及其伴随淋巴结。
（2）采用气管内插管全身麻醉。取截石位，头低足高30°，气腹完成后手术台向左侧倾斜30°以免小肠阻挡视野。术者站位于病人的两腿中间， 第一、二助手站位于病人两侧， 术者也可站在病人左侧。
（3）脐孔穿刺并建立气腹，也可采用开放式。维持腹内压在12～15 mmHg。通常在脐孔处也可在耻骨上行10 mm 戳孔放置镜头，在脐左5 cm 偏下行12 mm 戳孔为主操作孔，在右下腹、左右上腹锁骨中线各行5 mm 戳孔。
（4）腹腔探查：确定病变部位、有无淋巴结及腹腔转移等情况。必要时可用腹腔镜超声探查肝脏有无转移灶。
（5）操作常采用由内向外、从下向上、先处理血管和非接触肿瘤的方法。沿肠系膜上血管投影处打开结肠系膜， 并解剖出回结肠血管、右结肠血管及结肠中血管， 分别置以血管夹夹闭并剪断，同时清扫血管根部淋巴结。在胃网膜弓外分离切断胃结肠韧带， 结肠肝曲横结肠肿瘤需切断胃网膜右血管分支， 清除幽门下方淋巴结群。
（6）沿结肠外侧自髂窝至结肠肝曲，切开后腹膜，将升结肠从腹后壁游离。注意勿损伤十二指肠腹膜后部、输尿管、肾脏、精索内（或卵巢） 血管。
（7）上腹或脐孔下作与标本相应大小的小切口，塑料套保护切口。体外切除右半结肠，包括肿瘤、结肠系膜和足够肠段（回肠末段、盲肠、升结肠和右半横结肠）。一般作回肠横结肠端端吻合（也可作端侧吻合）。先以稀聚维酮碘（PVP-I）涂抹两侧肠端， 然后吻合。横结肠系膜与回肠系膜的游离缘可缝合关闭，也可不缝合。
（8）关闭小切口后，重新建立气腹，冲洗腹腔，放置引流，查无出血后关腹。
2. 腹腔镜横结肠切除术：适用于横结肠中部癌。
（1）采用气管内插管全身麻醉。病人取仰卧位，双腿分开30°～45°，头高足低位15°～20°，并可根据手术需要而调节手术台倾斜方向和角度。术者分离右半胃结肠韧带时站于病人左侧，分离左半胃结肠韧带时则站于右侧，持腹腔镜者站位于病人两腿间， 另一助手站位于手术者对侧。
（2）一般采用4 孔法。脐下行10 mm 戳孔放置镜头，右中腹行10 mm 戳孔、左中腹行10～12 mm 戳孔和剑突与脐间行5 mm 戳孔。可根据肿瘤位置调整穿刺部位，并根据实际情况调换超声刀及操作钳甚至腹腔镜的位置。
（3）探查：置入30°腹腔镜探查腹腔，了解病变的位置、大小及其与周围器官的关系，了解淋巴结转移情况及其他脏器的情况，以确定肠管切除的范围。
（4）游离横结肠：沿胃大弯网膜血管弓下方切开右侧胃结肠韧带，松解肝曲，注意勿损伤十二指肠及胆管。切开左侧胃结肠韧带， 松解脾曲，提起横结肠，辨认横结肠系膜的血管，分离横结肠系膜根部，在结肠中动脉根部上钛夹后予切断，并切断横结肠系膜。
（5）取出病变肠段：扩大第4 孔至相应大小，用塑料袋保护切口后取出已游离病变肠段。
（6）切除吻合：在体外距肿瘤10～15 cm 切除肠段，并行肠管端端吻合，缝合关闭肠系膜裂孔。
（7）缝合戳口：吻合后肠段回纳腹腔，缝合小切口，重建气腹，检查腹腔内有无出血，冲洗腹腔，放置引流，取出套管，皮下缝合戳口。
3. 腹腔镜左半结肠切除术： 适用于结肠脾曲、降结肠和乙状结肠的恶性肿瘤。切除范围应包括横结肠左半部、脾曲、降结肠、乙状结肠以及相应的系膜和血管，如脾门部有淋巴结肿大亦应做清除。
（1）采用气管内插管全麻，通常病人取截石位，头低足高至15°～20°，向右倾斜15～20°。术者及扶镜助手站位于手术台的右侧， 第一助手站位于病人两腿间。
（2）戳孔选择：脐孔放置镜头；右、左肋缘下3～5 cm 锁骨中线上各行一5 mm 戳孔；在脐左侧腹直肌外缘行12 mm戳孔，可经扩大后用于取出标本；右下腹行5 mm 戳孔。
（3）于腹主动脉前打开结肠右侧腹膜，分离左结肠动、静脉以及乙状结肠动、静脉的1～2 分支，结扎后切断，并分离结肠系膜， 注意保留肠段的血液供应。
（4）剪开降结肠及乙状结肠外侧后腹膜，分离左侧结肠及其系膜，注意勿损伤输尿管及精索内（或卵巢）动静脉。
（5）打开胃结肠韧带，分离结肠脾曲。分离并切断结肠中动静脉左支。
（6）切断附着于胰腺体、尾部下缘的横结肠系膜根部，注意勿损伤中结肠血管。
（7）体外切除左半结肠，包括肿瘤、足够肠段及结肠系膜，作横结肠-乙状结肠端端吻合。关闭系膜孔。
（8）关闭小切口后，重新建立气腹，冲洗腹腔，查无出血后，放置引流，关腹。
4. 腹腔镜乙状结肠切除术：适用于乙状结肠中下段癌。腹腔镜乙状结肠切除术的体位、戳孔、手术步骤与腹腔镜低位直肠前切除术（Dixon 手术） 相似，体外切除乙状结肠，包括肿瘤、足够肠段及结肠系膜，作降结肠-直肠端端吻合。若肿瘤部位较高或乙状结肠较游离时可把肠段拉出腹腔外切除及吻合，既可简化手术，又可节省昂贵的吻合器的费用。
二、腹腔镜直肠癌手术
1. 经腹直肠切除吻合术（LAR）：适用于直肠中、上段癌。
（1）气管插管静吸复合全身麻醉。病人取头低足高30°的膀胱截石位。
（2）术者站位于病人右侧，第一助手站位于病人左侧，持镜者站位于术者同侧。
（3）脐孔或脐上行10 mm 戳孔用于安置30°斜面镜头。左、右脐旁腹直肌外缘行5 mm 戳孔安置器械，右下腹行12 mm 戳孔作为主操作孔。如术中不用结扎带牵引结肠，则左下腹可加行一个5 mm 戳孔。
（4）分离乙状结肠系膜的右侧，分离过程中应注意两侧输尿管的位置及走向，解剖暴露肠系膜下动脉和静脉，清扫血管根部淋巴结，切断肠系膜下动脉或直肠上动脉及其伴行静脉。但有时应注意保留结肠左动脉，以避免吻合口血供不足而产生吻合口瘘。
（5）沿着直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙行锐性分离，低位直肠肿瘤的骶前分离应至尾骨尖部。
（6）切开直肠前腹膜返折，于Denonvillier 筋膜之间的间隙将直肠前壁与精囊分离（女性在直肠生殖膈平面进行分离）。切断两侧的侧韧带并注意保护盆腔的自主神经。最后将直肠游离至肿瘤下方至少3 cm。
（7）在肿瘤下方3 cm 处用腹腔镜切割缝合器切断直肠。在下腹作相应大小的小切口，用塑料袋保护好切口，将带肿瘤的近端直肠乙状结肠拉出腹腔外，切除肠段。将圆形吻合器抵钉座放入近端结肠，重新建立气腹，使用吻合器在腹腔镜直视下作乙状结肠-直肠端端吻合。吻合口必须没有张力。
（8）对于过度肥胖、盆腔狭小、手术野暴露不理想和手术操作有困难的病人可以改用手助腹腔镜直肠前切除术。
（9）冲洗盆腔后，吻合口附近放置引流管。
2. 腹腔镜腹会阴直肠癌切除术（APR）：适用于直肠下段及肛管癌和某些无条件作保留肛门的直肠中段癌病人。病人体位和套管穿刺针放置与直肠前切除术相同。
（1）在腹主动脉前打开后腹膜， 游离、切断肠系膜下动脉或乙状结肠动脉及其伴行静脉。由内侧向外侧分离结肠系膜， 剥离左髂总动、静脉前的脂肪组织。应注意勿损伤双侧输尿管及其周围组织， 并注意其走向。
（2）切开其左侧后腹膜， 将乙状结肠系膜从后腹膜壁游离。
（3）游离直肠时，应在其固有筋膜与盆壁间隙内进行，操作轻柔。先分离其后部及侧部，下达尾骨尖及两侧肛提肌平面，再分离直肠前方至前列腺尖端平面。
（4）切断两侧韧带，靠近盆壁向下游离直肠，清除两盆壁脂肪淋巴组织。
（5）按无菌技术要求在腹腔内用线形切割器或体外直接切断乙状结肠，在左下腹适当位置作腹壁造口。
（6）会阴组：肛门需作双重荷包缝合。环绕肛门作皮肤梭形切口，应较广泛切除坐骨直肠窝脂肪组织。
（7） 尾骨前切断肛尾韧带，在两侧靠近盆壁处分离并切断肛提肌。向前牵拉肛管， 横行切开肛提肌上筋膜， 进入直肠后骶前间隙，将肛提肌上筋膜向两侧剪开扩大，并将已游离、切断的乙状结肠及直肠从骶前拉出，以利直肠前壁的分离。
（8）切断肛门外括约肌深部向前的交叉纤维， 将食指及中指伸入盆腔置于前列腺（阴道后壁）与直肠间，剪断直肠前的附着肌肉，将直肠切除。分离直肠前壁时，需防止损伤尿道及阴道后壁，注意避免直肠前壁穿通，污染伤口。
（9）直肠切除后，标本从会阴部取出，用大量消毒水或抗癌药物溶液经腹多次冲洗盆腔，彻底止血。会阴部切口皮下组织及皮肤分层缝合，置引流管。对已污染的伤口，会阴部切口不宜缝合，以油纱布或碘仿纱布填塞。
编辑：bluelove
