2005年美国结直肠外科医师协会直肠癌治疗临床指南

2007-03-07 00:00 来源:丁香园 作者:美国结直肠外科医师协会
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辅助治疗

Ⅱ期和Ⅲ期直肠癌病人应给予辅助放化疗。证据级别:Ⅰ级;推荐等级:A

Ⅱ期和Ⅲ期直肠癌病人应予辅助或新辅助化疗和盆腔放疗,多项研究显示这些病人如单独行手术治疗,局疗复发和远处转移的危险性很高。文献报告术前和术后辅助治疗能改善癌症生存率。

术后辅助治疗是局部进展期可切除直肠癌的治疗标准。初步研究验证了术后单独放疗可作为手术的辅助治疗。结直肠癌协作组荟萃分析比较了手术加术后放疗和单独手术治疗,表明术后放疗显著减少局部复发近1/3,但总的生存率未改变,第2项荟萃分析共分析了8项研究,也报告了同样的结果。

几项随机控制研究进行了术后单独化疗的应用研究。GITSG7175比较了术后单独辅助化疗和直肠癌切除手术,应用化疗没有明显改善无癌生存率。NSABP R-01研究包括555例病人,比较了术后化疗和单独手术或术后单独放疗的效果,发现应用化疗能显著改善无瘤生存率和总的生存率。这些研究和日本研究的荟萃分析认为化疗能明显改善生存率,但局部复发没有差异。第2项荟萃分析包括了三项随机研究,共4960例结直肠癌病人,比较了术后辅助口服氟尿嘧啶化疗(5-Fu、喃氟啶、卡莫氟)和单独手术,在一组2310例直肠癌病人中,接受术后辅助口服化疗的病人改善了死亡率和无瘤生存率。最后,Sakmoto和同事进行的一项荟萃分析包括三项研究,比较了术后口服卡莫氟和单独手术,证明术后辅助口服化疗对改善Dukes C期直肠癌的无瘤生存率和总的生存率有明显效果。

NSABP R-02研究对694例Ⅱ期和Ⅲ期病人进行随机分组,一组接受术后单独化疗,一组接受术后化疗加放疗,尽管增加放疗没有改善无瘤生存率和总的生存率,但能减少局部区域性复发。因为单独化疗不能减少局部复发,所以化疗的单独应用不是直肠癌的标准治疗。

两项研究比较了术后综后放化疗和单独手术治疗Ⅱ期和Ⅲ期直肠癌,单独手术组的局部复发率分别为20%和30%,表明术后综合放化疗显著减少了局部复发率,改善了总的生存率。Krook等将204例高危直肠癌病人随机分组,一组接受术后单独放疗,一组接受综合放化疗,综合放化疗组的复发率低,癌死亡和其它原因死亡也显著减少。

术后辅助治疗会引起明显的并发症,在丹麦、荷兰和MRC术后辅助治疗研究中,20%以上的病人因并发症或拒绝不能完成治疗,而且术后综合放化疗会损害患者的功能。在两项NSABP研究的回顾中,病人会出现严重腹泻,特别是前切除的病人。其它急性副作用包括膀胱炎、皮肤反应和疲劳。Ooi等强调了急性和慢性副作用,包括放射性肠炎、小肠梗阻和直肠狭窄。

术前或新辅助治疗是替代术后辅助治疗的有效方法,在理论上和实践上有很多优点。术前给予短疗程放疗(2500 cGy 5天)或长疗程放疗(5040 cGy 42天)加化疗。三项荟萃分析比较了术前辅助放疗和单独手术治疗可切除直肠癌,其中两项分析发现总的死亡率明显下降,将三项荟萃分析综合起来,术前辅助放疗与单独手术相比,局部复发率减少近50%,生存率增加15%,局部复发绝对减少8.6%,5年死亡率绝对减少3.5%。尽管术前单独辅助放疗对局部复发有明显的效果,但在改善生存率方面没有术后放化疗效果好。因此,如果术前应用短疗程放疗,术后应追加化疗,至少是Ⅲ期病变。

荟萃分析包含的很多研究报告的单独手术组的局部复发率要远高于TME手术。问题是完成理想的手术后是非需要辅助治疗。一项近期的随机研究,比较了实施TME手术结合术前5天短疗程放疗和单独行TME手术,表明术前放疗能降低理想手术后的局部复发率,平均随防2年的总的生存率没有显著差异。但术前放疗对周边切缘阳性的一组病人没有益处。尽管对降低局部复发率有一定效果,但不能改善生存率,还需更多成熟的随访数据。

一项随机研究比较了短疗程的术前放疗和有选择的术后放疗治疗Ⅱ期和Ⅲ期病人。术前放疗组的局部复发率明显低于术后放疗组(11 vs. 22%)。术前放疗组的并发症发生率也低于术后放疗组,可能是由于高危病人接受高剂量的术后放疗所致。

几项成熟的研究比较了术前和术后的放化疗。CAO/ARO/AIO-94研究比较了术前和术后综合放化疗,共800多例,早期结果发现术后并发症或急性毒性两组间没有差异,但术前放化疗组的保肛率较高。最近的研究结果显示术前放化疗能显著降低局部复发率。另外,低位直肠癌术前放化疗后吻合口狭窄少,能更好地保留肛门。波兰结直肠协作组最近完成了一项研究,比较了TME手术前辅助长疗程放疗(50.4Gy)加化疗(5-Fu/Lv)和术前短疗程放疗(5天内25Gy)。早期结果显示术前长疗程综合放化疗急性毒性更常见和严重。术前综合放化疗能明显缩小肿瘤,但保肛率没有差异。NSABPR03研究也比较了术前和术后的综合放化疗,化疗方案可能会延迟手术7个月。证据表明术前综合放化疗的病人达到局部降期,肿瘤病理完全反应率8%。早期结果认为接受术前放化疗的大量病人施行了保肛手术,但病人的毒性反应重。这三项研究还将有更多成熟的数据。

术前短疗程放疗的副作用就是短期和长期毒性的增加,就像其它部位的短疗程放疗一样。瑞典直肠癌研究的一组病人完成了有关肛门直肠功能的问表调查。肛门直肠功能异常包括便频、急便感和肛门失禁。接受术前短疗程放疗的病人中,有30%的病人社会活动减少,而单独手术组的病人只有10%(P<0.01)。作者认为放疗会影响肛门括约肌或其神经支配。这些并发症与术后放疗的并发症相似。

参考文献

Tiandra J J , Kilkenny JW, Buie WD, et al Practice Parameters for the Management of Rectal Cancer(Revised)Dis Colon Rectum 2005, 48:411-423


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