病例简介
80 老年男性，COPD、呼吸衰竭、脑梗塞后，气管切开，长期卧床并长期保留导尿。现无发热，咳嗽轻，目前主要治疗是吸氧、鼻饲营养支持、吸痰保持呼吸道通畅等。
图 1 尿液沉渣
最近有个比较棘手的问题：尿液混浊有大量沉渣（图 1），反复堵塞导尿管。
诊治思路
此患者大量尿液沉渣，反复的导尿管堵塞，增加补液量、膀胱冲洗并多次更换导尿管，尿液中仍有大量沉渣，更换导尿管数天后再次堵塞，感觉很是困惑。
首先，导管相关尿路感染（CA-UTI）的诊断是否成立？
保留导尿患者通常缺乏典型的尿路感染症状，出现以下症状则可能提示 CA-UTI：
新出现的发热、寒战而无其它原因可解释；
新出现的谵妄、乏力、疲乏而无其它原因可解释；
肋椎角压痛、腰痛与盆腔不适。
美国 IDSA 指南：留置导尿管的患者出现 UTI 上述症状、体征，且无其他原因可以解释，同时经导尿管留取标本或拔除导尿管、耻骨上导尿管或安全套导尿管后 48 h 内留取的清洁中段尿标本，细菌培养菌落计数 ≥ 103 CFU/mI 可诊断为导管相关尿路感染（catheter-associated urinary tract infection，CA-UTI）[1]。
表 1 尿培养
本患者并无上述症状体征，更换导尿管后立即采样的标本送尿培养，虽然检出奇异变形杆菌（表 1），但按 IDSA 指南诊断标准还不足以诊断 CA-UTI，但可诊断为导管相关无症状菌尿（asymptomatic bacteriuria，CA-ASB），CA-ASB 极少引起肾盂肾炎、肾周脓肿、菌血症等严重的不良结局，抗菌治疗并不能减少尿路感染，反而增加耐药风险，所以 CA-ASB 不应常规抗菌治疗 1。
目前主要问题是大量尿沉渣反复堵塞导尿管，采取增加补液量、膀胱冲洗与更换导尿管等措施仍无改观，原因何在，导尿管堵塞和古希腊神话有何干系？
希腊神话与导尿管堵塞
普罗透斯（Proteus）是古希腊神话中的海神，他有预知未来的能力，他只向逮到他的人预言未来，但他善长变形以逃脱，就像孙悟空可以七十二变。
奇异变形杆菌（Proteus mirabilis）是 G-杆菌，属于肠杆菌科，形态呈明显的多形性，可为杆状、球杆状、球形、丝状等，有菌毛，运动活泼，迁徙性粘附性较强，可粘附于细胞及导管管壁上，形成生物被膜，从而逃避免疫作用并抵御抗菌药物。在美国 3% 的院内感染与 44% 的 CA-UTI 的病原是奇异变形杆菌 [2], [3]。
奇异变形杆菌有个非常重要的特性，可产生大量脲酶（尿素酶），可将尿液中的尿素分解为二氧化碳与氨气，碱性的氨气升高尿液 pH（>8.0），在碱性环境下尿液中的多价离子析出形成鸟粪石（MgNH4PO4·6 H2O）与碳酸磷灰石（Ca10 (PO4)6·CO3）的结晶，导致尿液混浊、结石形成，最终堵塞导尿管（图 2）[4]。
图 2 奇异变形杆菌感染后尿液结垢并堵塞导尿管的流程图
除了奇异变形杆菌，普通变形杆菌、雷氏普罗威登斯菌等也大量产尿素酶，也可升高尿液 pH，导致堵管 [5]（图 3）。
图 3 导尿管内常见病原菌脲酶活性、对尿液 pH 的影响及堵管时间比较
查阅 CHINET 2019 提示变形杆菌属对头孢唑啉、氨苄西林等耐药率较高，而对哌拉西林/他唑巴坦、三代头孢类、碳青酶烯类、氨基糖甙类等敏感性较高 [6]，本例药敏结果也与此基本符合。
应对措施
考虑到奇异变形杆菌引起导尿管反复堵塞的「元凶」，于是根据药敏选用哌拉西林/他唑巴坦 4.5 q8 h 治疗。查阅药品说明书，哌拉西林和他唑巴坦都是通过肾小球滤过和肾小管分泌并经肾脏清除，68% 的哌拉西林以原型药形式经尿液排出 [7]，说明哌拉西林/他唑巴坦适用于治疗尿路感染。
本患者经哌拉西林/他唑巴坦抗菌治疗后，很快尿液澄清了，没有再出现导尿管堵塞，复查尿培养（-），尿常规 pH 从原来的 8.0 回落到 6.5，治疗是成功的。
除了抗菌治疗，也有临床研究发现口服柠檬汁饮料可降低尿液 pH 值，减少导尿管结垢与堵塞 [8]，还有研究使用抗感染新材料导尿管以预防导尿管结垢堵塞 [9]，但这些治疗干预措施的安全性与有效性还有待于进一步的临床验证。
小结
1. 长期置留导尿管出现感染、堵塞等并发症并不少见，应尽可能避免长期置管；
2. 当尿管集尿袋出现混浊沉渣，甚至堵塞导尿管，同时尿液碱性（如 pH>8.0），要考虑到奇异变形杆菌定植或感染的可能，应送检合格尿液标本培养；
3. 如果明确为奇异变形杆菌所致，可根据药敏抗菌治疗。
参考文献
[1] Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, Colgan R, Geerlings SE, Rice JC, Saint S, Schaeffer AJ, Tambayh PA, Tenke P, Nicolle LE; Infectious Diseases Society of America. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010 Mar 1;50(5):625-63.
[2] Nicolle LE. Catheter-related urinary tract infection. Drugs Aging. 2005;22(8):627-39.
[3] O'Hara CM, Brenner FW, Miller JM. Classification, identification, and clinical significance of Proteus, Providencia, and Morganella. Clin Microbiol Rev. 2000 Oct;13(4):534-46.
[4] Milo S, Nzakizwanayo J, Hathaway HJ, Jones BV, Jenkins ATA. Emerging medical and engineering strategies for the prevention of long-term indwelling catheter blockage. Proc Inst Mech Eng H. 2019 Jan;233(1):68-83.
[5] Stickler DJ. Clinical complications of urinary catheters caused by crystalline biofilms: something needs to be done. J Intern Med. 2014 Aug;276(2):120-9.
[6] 中国细菌耐药监测网.CHINET 2019. http://www.chinets.com/Data/AntibioticDrugFast.
[7] 哌拉西林钠/他唑巴坦钠药品说明书,（药监最近更新日期 2018-03-08）.
[8] Khan A, Housami F, Melotti R, Timoney A, Stickler D. Strategy to control catheter encrustation with citrated drinks: a randomized crossover study. J Urol. 2010 Apr;183(4):1390-4.
[9] Zhang DY, Hao Q, Liu J, et al. Antifouling polyimide membrane with grafted silver nanoparticles and zwitterion. Sep Purif Technol 2018; 192: 230–239.
