上海市第一人民医院范建高教授“脂肪肝相关进展”讲座

2007-08-06 00:00 来源:丁香园 作者:xinjidechun
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    经过一个多月时间的准备,丁香园讲座:上海市第一人民医院范建高教授“脂肪肝相关进展”——终于在今天迎来了她最值得期待的内容:范建高教授在百忙之中,与他的学生一起,对我们站友所提的问题进行一一分类做答,其治学严谨的态度,值得我们永远的学习。

    在此,让我们再一次诚挚的感谢范教授,感谢他对我们所作的一切,并祝他在国内脂肪肝的研究中,一路走好。

    下面是范教授就我们提问的问题所作的回答。

    各位网友你们好!感谢对我的信任和捧场,从你们所提的这些问题来看我们是志同道合的朋友,但愿我们能在脂肪肝的研究领域奋勇向前即使遇到了自认为难以跨越的门槛。

    正如大家所见所思,作为一种较新的现代都市病--非酒精性脂肪性肝病目前在发病机制、自然转归和诊断方面仍存在很多问题,在治疗上更是缺乏令人满意的方法,本人对其认识和理解更会有很多局限和错误,不少病人对于我的诊疗表示失望。所以下面我就各种问题的回答不能算是标准答案,只能说是大家给我的一份考卷的匆忙的答复(因最近实在太忙,部分问题我只好先请徐正婕博士解答最后由我定稿),敬请大家谅解。相对深思熟虑的文章请参考近来我给相关杂志所写的述评、专家论坛,或从中华脂肪肝网www.zhzfg.com中寻找有关信息。

    另外,作为上海交通大学医学院的博士生导师,我非常欢迎有关人士报考我的博士和博士后,因我最近在澳在利亚国立大学作访问学者,大家可email至fanjiangao@gmail.com与我联系。

脂肪肝与相关疾病

1.我们临床上经常看到慢性乙型肝炎合并脂肪肝的病人,这种病人有时候会出现ALT和AST的轻度升高(一般在正常上限两倍以内),如何鉴别这种病人酶学升高的来源?也就是说,肝功损害到底来自乙肝活动还是脂肪性肝病?最近有文献认为:Nonalcoholic fatty liver disease is the most common cause of elevated ALT levels in HBeAg negative/HBV DNA negative patients.不知是否也适用于其他的慢性乙肝?除了肝组织活检之外,还有没有别的办法可以鉴别?

答:①脂肪肝ALT升高的特点,轻度升高,100U/L左右,很少大于200U/L;可在长时间内持续升高,很少明显波动;②如果HBVDNA阴性可以认为ALT来源于脂肪肝;国外甚至有学者提出,HBVDNA<104,ALT可认为来自脂肪肝;③如果同时伴有代谢综合征的组分,如血糖异常、血尿酸高、中心性肥胖等,组分越多、紊乱程度越重、越能说明ALT可能来自脂肪肝。建议在抗病毒治疗之前,应通过节制饮食、增加运动(以不疲劳为度)、严格禁酒3-6个月,如果原先增高的体重和腰围有所下降而血清ALT无改善则可考虑ALT更可能是慢性乙型肝炎所致,此时可考虑抗病毒治疗,但仍需警惕治疗期间体重增加和新发代谢紊乱。如果改变生活方式后,肝酶下降甚至脂肪肝减轻,那么ALT更可能是脂肪肝所致。为此,除了肝活检以外,试验性治疗(改变生活方式)有助于鉴别诊断。

2.关于脂肪肝与肝癌的关系,似乎得到一定程度的认可(有随访几十年的资料证明)。他们确实是相关的吗?如果是肯定的,有研究认为脂肪肝在经历肝纤维化、肝硬化最后达到肝癌之后,80%的病人反映脂肪肝的组织学标志消失。我的问题是,如果进行一个回顾性调查,我们如何判定目前的肝癌病人,它的始发因素是脂肪肝?

答:脂肪肝与肝癌之间肯定存在相关性。主要表现为①有脂肪肝和肝硬化的患者,不容易有转移性肝癌;②脂肪肝可以通过肝炎、肝硬化而最终发生肝癌,嗜酒、肥胖、糖尿病是HCC的危险因素。当然,如想通过现有临床病理资料回顾探讨脂肪肝与HCC的关系可能会有很多缺陷(主要是病史资料残缺)且难以令人信服。毕竟我国HCC更多与HBV慢性感染有关,而NAFLD相关肝癌是小概率事件。有兴趣的同道可做些基础研究或作前瞻性研究。

3.有没有数据说明中国NAFLD患者进展到终末期肝病的比例和相关病死率?

答:没有。

4.您认为NASH与ASH是一种疾病么?您认为存在肝炎病毒直接引起的脂肪肝么?这种情况需要分类么?

答:如果仅从病理学角度,NASH和ASH可认为是一种疾病,因两者难以从病理上区分开来,这也是将慢性获得性代谢应激性肝炎(metabolic steatohepatitis)叫做NASH的理由。然而两者的危险因素和临床转归不同,因此他们是不同的疾病。肝炎病毒感染可导致肝细胞脂肪变性,但能够导致明显的肝脂肪变(>30%)让B超等影像学检查能够发现的脂肪肝史见于HCV3a型感染,也就是说在其他情况下可能需要考虑病毒性肝炎与脂肪肝并存,后者主要与饮酒和代谢紊乱有关。

5.在肝移植中,有时会遇到一些边缘性供肝,其中脂肪肝是较为常见的,所以,我想请问,若肝脏所处的内环境发生了改变,例如有脂肪肝改变的供肝移植给了一个没有高脂血症的受体,若能存活的话,脂肪肝能够被逆转吗?

答:这个问题很好。脂肪肝作为供肝,面对缺血再灌注损伤及其它损伤因素,容易发生功能障碍,甚至原发性无功能;如能存活,从理论上来说,只要受体的体内环境没有糖脂代谢紊乱,脂肪肝应该会逆转。但需要考虑以下因素:术后大量的药物对脂肪肝也存在打击;脂肪肝本身对机体的糖脂代谢也有影响。希望看到这方面的流调资料,可能会进一步阐明脂肪肝的发病机制。事实上,肝脂肪变性大于60%的肝脏不能作为供肝,大于30%可以谨慎使用,小于30%相对来说影响不大,移植到一个好的环境后完全有可能逆转。另外,小泡性脂肪肝即使程度接近100%也不影响其作供肝。

6.血脂升高与NAFLD之间有一定的关系,但是在临床上我们也会见到很多NAFLD患者血脂正常,血脂升高却没有NAFLD的情况。对此我也查阅了部分文献,但其结果差异很大,也不敢轻易相信;对降脂药物治疗NAFLD患者血脂升高以前一直持谨慎态度,最近有很多文献支持他汀类降脂药治疗NAFLD血脂升高。我的问题是:血脂升高与NAFLD之间的关系,对降脂药物治疗NAFLD伴血脂升高您是如何看待的?

答:血脂升高(特别是甘油三酯)和脂肪肝同样是外周脂肪细胞对脂肪贮积的能力到达饱和后出现脂代谢紊乱的表现,只是两者并不一定平行存在。有报道两者并存的概率为20-81%,当然脂肪肝可以先于血脂升高而出现,即目前血脂不高的脂肪肝患者如不改变生活方式则随访中有可能出现血脂紊乱。

对于NAFLD患者合并的血脂升高的处理主要取决于血脂紊乱的危害,也就是说降脂治疗的目的是防治动脉硬化以及急腹痛和胰腺炎(见于重于高TG血症),而不是减少肝脏脂肪沉积。目前认为NAFLD伴有LDLC-C升高通常要治疗,包括改变生活方式和他汀类药物(标准剂量常规使用,无需“加强”肝酶监测);伴有明显甘油三酯升高的要选用贝特类药物;轻中度的话,个人认为是生活方式治疗+减肥+胰岛素增敏剂治疗。

脂肪肝的治疗

1.临床上有些病人,肝功正常,血脂轻度异常或正常,而影像学(彩超)提示有脂肪肝,那么这种病人需不需要治疗,如果需要治疗,那如何选择药物?如果不治疗,病情是否进展?

答:肯定需要治疗,否则疾病很有可能进展(脂肪性肝炎和/或新发代谢紊乱及其相并发症),只不过可能尚无药物(特别是保肝药物)治疗指征。治疗措施主要为饮食治疗、运动治疗、行为治疗。如有肥胖则需减肥,必要时用二甲双胍、赛尼可等减肥药;如同时有代谢综合征的组分存在,视其组分多少及紊乱程度,可给予胰岛素增敏剂和他汀类药物治疗。

2.我们知道血脂升高与脂肪肝有一定的关系,降脂药物对肝脏有一定的损伤,是否根据肝功情况选择不同的药物,那么目前有没有降脂效果好,肝脏副作用小的降脂药物,您推荐哪种药物?

答:①改变生活方式②胆固醇的升高一定要治疗,他汀类药物,用于肝脏是安全的;③甘油三酯升高者,中重度的要选用第二代贝特类药物。就他汀而言,目前还没有哪一种对肝脏更安全之说或更不安全之说,肝酶升高主要与剂量有关,而肝衰主要与特异的变态反应体质有关。以下为本人发表于中华心血管杂志2007年第6期“他汀肝脏安全性问题”一文的部分,供参考。

♦ 在考虑降血脂药物治疗前,建议常规检测血清转氨酶。若发现异常应进一步明确其可能原因,分析是否真性转氨酶增高、是否肝源性转氨酶异常、有无肝脏损伤的其他实验指标异常、有无肝功能不全症象。

♦ 在国家药品监督管理机构批准他汀处方信息有所变动之前,仍需在治疗前、治疗开始和增加剂量后12周、以及随后治疗过程中定期检测血清转氨酶。

♦ 临床医生需警惕他汀治疗中病人的主诉和体征(纳差、乏力、嗜唾、黄疸、肝肿大),对转氨酶增高者需检查总胆红素和凝血酶原时间以判断有无显著肝损伤和肝功能不全的表现。在没有胆道梗阻的情况下,血清总胆红素及其分类较孤立性转氨酶增高更能准确反映肝损伤程度。

♦ 他汀治疗中一旦出现显著肝损伤和肝功能衰竭的客观证据,不管转氨酶高低以及何种原因所致均应立即停用他汀,并请消化或肝病专家协助诊治。

♦ 他汀治疗中出现无症状性孤立性转氨酶轻度增高(1-3 ULN之内)者无需中断他汀用药,可酌情考虑加用多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素、甘草酸二胺等保肝药物。

♦ 他汀治疗中出现无症状性孤立性转氨酶明显增高(大于3 ULN),半月内复查仍明显增高者,如无其他原因可供解释则需减量或停用他汀。如果存在其他损肝因素(特别是NAFLD)且无肝功能不全症象者则可继续使用他汀,但需加用保肝药物和加强代谢紊乱的控制。

♦ 慢性肝炎但无肝功能不全症象、NAFLD/NASH、体质性黄疸(例如Gilbert综合征)以及代偿期肝硬化患者可以安全使用他汀,通常无需减少剂量和加强肝酶监测。

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