2006年9月,在世界心脏病大会暨欧洲心脏病学会年会(WCC/ESC)上,来自两名瑞士学者公布的两项荟萃分析结果在心血管界掀起了轩然大波。
本次大会上公布了针对DES的血栓风险的两项荟萃分析。统计进一步将随访时间延长到4~5年的资料。Camenzind医生报告了8项第一代西罗莫司(雷帕霉素)洗脱支架(SES)和紫杉醇洗脱支架(PES)与金属裸支架(BMS)对照研究的结果,在4年随访中,死亡和Q波心梗的发生率在SES的研究中为SES 6.3%对BMS 3.9%(P=0.03),在PES的研究中为PES 2.6%对BMS 2.3%(P=0.68)。DES使死亡和Q波心梗的发生率分别增加了38% (SES)和16%(PES)。Nordmann医生则报告DES非心源性死亡(尤其癌症)的风险也明显增加,在DES组36例非心源性死亡中,15例死于癌症(包括淋巴瘤、肺癌、前列腺癌、胰腺癌、胃肠道癌、肾癌和直肠癌)。
国际上做PCI最多的中心之一,美国Cleveland Clinical Foundation发现,DES植入后血栓发生的高峰时间平均18个月,明显滞后于BMS(平均4个月),进一步长期随访DES的安全性十分必要。
与会的基础医学研究者认为对上述结果不感到任何吃惊,他们在早年的动物试验就观察到,涂层的药物延迟冠状动脉血管内皮的修复。这些药物抑止动脉壁平滑肌细胞增生,是它减少再狭窄的机理。但它同时抑止血管内皮修复,而内皮完整是预防血栓的最重要的屏障。这些研究者发言指出,他们一直在指出关注血栓危险的警示,遗憾的是这种声音孤掌难鸣。
2003年在患者的尸体解剖中发现DES植入后12~18个月时出现冠状动脉内血栓形成。非心脏死亡增多的原因尚不清楚,可能的原因包括:1涂层药物降低了人体免疫机制,增加了癌症或感染风险;2:承载药物的载体物质可能促发或者加重炎症过程,已有1例患者死于对载体物质的过敏反应。
支架内再狭窄是一个缓慢的渐进过程,很少突然引发致残致死(心脏性死亡或者急性心肌梗死)。而血管内血栓形成的后果是突发事件。专家呼吁尽快组织由政府,学术机构等各方有代表性的研究团队,对DES重新评估,一是需要更长时间的观察,至少5年或者更长,二是需要有关于对心肌梗死,心脏性死亡和总死亡率这些过硬的预后终点的评价。
两项研究一经宣布,立刻引发了一场风暴。一时间,对DES质疑的呼声不断,但同时也有学者尖锐指出,这两项荟萃分析在设计方面有严重不足,不能代表真实性。
引起本届ESC会议巨大震动和关注的内容是关于药物洗脱支架安全性的临床试验荟萃分析。长期随访结果表明,与金属裸支架比较,不但没有降低总死亡率和心肌梗死的预后硬终点,反而有增加这些预后终点的趋势,并且随访时间越长,这种危险的增加越明显。这主要由于药物支架植入后远期血栓形成的风险比金属裸支架增加了15%~35%。更值得注意的是药物洗脱支架治疗患者中非心脏死亡主要由癌症所至死亡增加。