丁香园：十分感谢三位教授能够接受丁香园的采访，我们的专访分为两大部分，第一部分请各位教授谈谈近20年来我国肝胆胰外科的发展历程，包括各位教授个人及其科室的发展历程，第二部分请各位教授谈一下手术应激性和脏器损伤问题。首先请李教授先谈谈肝脏外科的相关问题。
李波教授：我想就肝脏外科而言，谈谈常规肝切除、肝移植以及肝病多学科协作诊疗模式这三方面问题。先说肝移植，肝脏移植技术真正成熟应用于临床在中国仅有二十多年，这期间经历了很多的变化和发展。肝脏移植手术和肝脏外科是不可分割的。肝脏移植目前认为是治疗终末期肝病最有效的一种手段，或者说是唯一有效的手段。其实器官移植对许多脏器损害的终末期都是有效的或最终的治疗手段。肝脏移植主要针对肝脏疾病。
世界范围内，第一例临床肝脏移植是在1963年美国试行的。我们国家相对落后于世界，中国开始尝试做肝脏移植是在七十年代末，即1979年。我们华西医院是在1980年开始做肝移植的。当时全国只有少数几家大医院在做肝移植尝试，但由于手术经验欠缺，病例选择不当及有效免疫抑制剂尚未获得等因素，肝脏移植并没有形成规模，效果也不佳，没有长期存活的案例，这样的结果让国内开始停下来，放下了肝脏移植手术。但国外肝移植技术却在不断发张成熟。
我国真正成规模的肝脏移植手术是从九十年代又开始的，也就是近二十年的发展。七十年代到九十年代是一个尝试探索的过程，九十年代到现在，肝脏移植手术已经很成熟了。我们全国的多家大医院目前都能够做肝脏移植，并且能够获得很好的效果。
中国的肝脏病人数量很大，中国有很多病人需要肝脏移植手术。我们国家终末期肝脏病人很多，比如说终末期的肝硬化，符合标准的能够做肝移植的肝癌病人，他们需要做肝脏移植。肝脏移植手术在近二十年的发展已经很成熟了，主要是这二十年的发展，有的医院发展还不到二十年。我们医院主要从九十年代中期成规模做肝脏移植。现在许多医院肝脏移植手术已经成为了十分成熟手术之一。虽然说中国的肝脏移植起步要晚于国外，但是中国已经成为了世界第二大器官移植的国家了，中国有众多的包括肝移植的器官移植病例数。
通过这二十年的发展，肝脏移植从尸体肝脏移植、活体肝脏移植、心脏死亡捐献的肝脏移植（DCD），肝脏移植在这些方面都取得了很大的进步，越发成熟。尽管我们当初起步落后于别人，但我国肝移植发展很快，进步很快，已完成众多病例，且获得了良好的疗效，已在国际上占有一席之地。
再说肝切除问题。中国的肝癌的患者很多，原发性肝癌占了世界一半以上的病例。中国也是一个肝炎大国，肝炎多，发展为肝癌的病人就多。以前原发性肝癌的切除率比较低，主要是以前肝癌的发现时间比较晚，并且以前的切除技术比现在要差。围手术期的处理，比如说手术前患者的评估和准备，手术后患者的护理和管理，在二十年前比现在也差很远。
通过这二十年的发展，首先手术技术有了很大的提高，精准外科的发展，，大家手术技术提高了，手术能够做的很精细，肝癌的切除率有了很大提高了。第二个围手术期的处理，包括手术带来的身体应激、组织损伤和炎症反应的处理都得到了很大提高。手术前能够准备得更好，手术后处理得更好，病人能够更加安全。
总结来说手术技术提高了，切除率提高了，术前准备更充分，病人更安全。手术中的技术提高，特别是术中控制岀血问题得以较好解决。过去肝脏手术过程中出血量比较大，常因为岀血问题手术失败。现在我们的技术提高以后岀血率很低，华西医院就要求整个肝脏切除病例90%不能岀血，所以说岀血这个重要的手术质量指标改善，手术变得更加安全了，其他的相关并发症也大大减少了，这个也是一个很大的进步。
基于中国肝病患者比较多，对肝病的处理也逐渐发展为多学科的联合处理，现在比较时髦的就是多学科综合治疗协作组（MDT）。现在我们华西医院在做相关的工作，全国的大医院也在开展。比如说面对一个需要治疗的肝癌患者，我们肝脏外科的医生、肿瘤科的医生、影像科的相关医生以及肝脏疾病的内科医生，我们在一起共同地探讨和研究这位肝癌患者的综合治疗手段，不仅仅是手术。手术可能是这位患者治疗过程中的一个重要组成部分，手术后对患者的辅助治疗和处理、提高病人的生存率，取得更好的远期效果。
多学科综合治疗模式也是我们现在的一个进步，以前诊疗过程医师往往过多关注自己所处的亚专业方面对病人的治疗，而对综合治疗带来的疗效重视不足不。现在我们能够结合多学科的专家大家共同研究出合理的治疗方案，这为病人诊治带去更多好处。我想从以上三方面来说肝脏外科的问题，肝脏移植的问题以及多学科协作诊疗模式，做到专病专治同时又能考虑到多学科涉及的相关问题。这些能够让病人在整个诊治的过程中处理的更为合理，疗效更高。
我们在研究方面也做了许多工作，特别是基础研究相关内容。肝癌手术后复发率比较高，预测复发、提前进行干预显得十分重要。我们想能够在早期找到那些容易复发的病人，并做到预防复发。提早预测患者肿瘤复发的风险大小，我们就能够提早采取措施，提高他们的远期生存率。还有一些研究关注如何发现肝癌的易感人群。同样是患有肝炎或者肝硬化的病人，他们中哪些更容易发展为肝癌患者，如果我们能够提早发现就能够提前进行干预。
我们现在许多治疗手段都在不断地规范化，国内和国外都会有一些指南和共识。比如对我们如何规范化早期发现病人的一些指南。肝癌的病人早期是没有症状的，我们针对这个也做了相关规范让我们的医生能够早期觉察患者是否可能存在肝癌。如果某人是乙肝或是丙肝肝硬化的病人，就应该按规范的时间定期进行复查，也许每3个月就应正对性地作检查；没有肝硬化的乙肝或丙肝的患者推荐每半年进行检查。这样就能够让这类病人早期发现肝癌，能够更好的做到早期发现、早期诊断、早期治疗。这样能够改善肝癌患者的预后，从群体来说能让肝癌的生存率更高，改变整个肝癌的预后。这些我们都在进行规范，相关指南也都在制定。
丁香园：首先谢谢李教授，您主要从您主要从肝脏移植手术、肝脏手术围手术期处理、肝癌移植手术技术、肝脏疾病多学科协作诊疗模式、肝癌相关的基础研究这五点谈了肝脏移植手术。下面请别教授给我们谈谈胆道的发展情况。
别平教授：我是西南医院肝脏外科的大夫，我想主要针对胆道方面谈一谈。我国胆道外科的创始人是现已90高龄的原西南医院肝胆外科主任，现中国人民解放军总医院的黄志强院士。胆道外科的发源地是重庆。肝胆管结石在我国西南、沿海地区，以及日本、东南亚等国家非常常见，尤其是在重庆地区。
黄老就抓住这个常见病多发病，在五十年代就开始进行研究。华西医院的冉瑞图老教授当时就在重庆工作，所以说胆道研究的起源与重庆。肝胆管结石病及其并发症非常多也非常严重，轻者比如说胆道梗阻会产生黄疸，重者比如说急性化脓性胆管炎死亡率非常高，而胆汁性肝硬化终末期可以导致肝功能衰竭。由于黄志强院士多年来一直致力于肝胆管结石病的研究并在临床科研方面取得突破性成就，在2000年获得了连续空缺八年的医学领域的国家科技进步一等奖。
胆道外科疾病主要有胆道结石、胆道肿瘤、先天性胆道疾病。胆道结石占胆道疾病的大部分，胆道肿瘤包括胆囊癌、胆管癌等，先天性疾病主要是指先天性胆道闭锁等。胆道闭锁如果是肝外型靠外科解决，如果是弥漫型只有靠肝脏移植手术。
在这二十年的发展中，我们针对胆道疾病的治疗已经有了很大的进步。肝脏外结石随着人民生活水平的改善，与过去相比发病率有所下降，但是在我国的西南地区、沿海地区仍然是一个常见病和多发病，晚期的并发症也非常常见，非常难处理，有时候一个患者做多次手术也无法解决问题。
这二十年推广年胆道疾病的治疗原则和规范都是以重庆以及西南地区为起点制定的。随着技术的进步和医疗水平的提高，比如说肝脏移植技术的普及（对于终末期胆道、反复手术未获得良好效果的肝胆管结石病，肝移植技术可以达到根治效果），肝胆管结石病的治愈率逐步提高。然而现在当我们面对复杂的肝胆管结石病仍会感到棘手。
上面是关于肝胆管结石病的一些问题。接下来我们聊聊胆道系统的肿瘤。由于环境污染的加重，生活方式的改变，胆道系统肿瘤和其他系统肿瘤一样发病率在不断的提高。随着检测手技术的进步，目前胆道系统肿瘤的早期诊断准确率也越来越高，因此更多的胆道肿瘤可以被早期发现。目前临床上肿瘤的诊断和治疗的手段进展也非常快。过去单靠患者症状体征等诊断为胆管癌往往都是晚期，靠手术切除。
现在胆道手术方式越来越多，根据患者不同的病情可以行扩大根治术、或肝门区切除术。后者主要针对那些高龄、黄疸深的患者。因其能够最大限度的不损伤正常肝组织，大大降低围手术期的风险，提高切除率延长患者的生存期。我们科室的王教授通过“哑铃状”肝脏切除术来治疗肝门部胆管癌，这种手术方式也属于围肝门区的胆道肿瘤切除，但是它比肝门切除的范围更大一些，在不切除更多体积肝脏的前提下尽可能达到根治的目的。
胆道疾病的难点还在于高位肿瘤及其它胆道疾病所引起的严重狭窄，目前在这一方面也有所发展进步。有人称围肝门板处理如肠肝吻合在胆道疾病的基础研究上，目前没有太大的进展。即使到现在胆道肿瘤的发病机理并不是太清楚，仅少量研究提可能与基因改变有关，但尚未得到证实。过去我们认为可能与饮食比如说泡菜、凉菜，胆道蛔虫感染相关，现在则否定了以往的观点。
目前胆道外科临床上还有一种不存在狭窄的肝结石患者，他们多为年轻女性。处理方面相对棘手，性质为胆固醇性结石，但相关研究相对滞后的。这可能与更加注重肿瘤的研究有关，结石并不像肿瘤那样可能马上危及患者的生命，因而相关投入也不多。但是胆管结石患者长期的生活质量低下，后期生命受到威胁，因此希望今后不论是国家还是我们医生能够在这方面多做工作。
近二十年在手术方面，我们是越做越大、越做越细或越来越微创。首先归功于诊断技术水平的提高，影像学的发展，能够让医生在手术前做到全面综合的评估，每次术都在精准定位的基础上进行的。另一方面，手术的技巧也也越来越娴熟，也都在追求精准和细致，这些都为我们手术越做越大提供了条件。
微创是现代手术的一个发展方向。这是我们这二十年发展的一个重要成就，胆道微创手术也就是在八十年代末开展的。最初肝胆外科的微创手术以胆道为主，主要是腹腔镜胆囊切除，现在我们能够在微创的条件下完成病变肝脏切除、胆肠吻合、先天性胆管囊肿切除等手术。需要强调的是，我们的微创的概念并不仅仅是指在患者腹部开个小口、打个小洞。我们追求的是在切口小的基础上做到岀血少、手术精细、患者恢复快，这才是我所说的微创手术。
现在我们的肝脏微创切除手术的基本没有什么禁区，在国内外都处于领先水平。我们手术能够越做越大、越做越细，与围手术期患者管理方面的进步也有着密切的关系。患者没有较好的管理和护理，他们很难挺过手术关。围手术期管理包括很多方面，防止大手术应激所致的全身炎症反应综合症是其中重要的环节。早期我们主要运用激素减少手术打击对对全身的应激反应。而现在降低全身炎症反应的药物也越来越多，比如说尿激酶、乌司他丁等。这些都能够降低围手术期的应激反应。
与此同时，围手术期的管理比过去相比更为全面同时针对性也越来越强。围手术期有效的处理能够使临床上许多危重患者转危为安，这是外科治疗的进步。现在患者人群中高龄患者越来越多，过去七十多岁的患者是不敢进行手术的，现在不仅能够接受治疗还能平稳地度过围手术期，这在过去无法想象的。当然，外科手术的成功与其他相关学科的配合也密不可分。其中包括患者心肺功能的管理、麻醉科大夫的协助、ICU的支持等等，只有通过大家的共同协作，才能给患者带来更好的预后。
胆道损伤也是胆道疾病的一个重要组成部分，随着微创手术开展得越来越多，尤其是胆囊切除手术，相应的胆道损伤的比例也越来越高。如果处理不好会带来严重的后果，会给患者带来终身的痛苦，甚至丧失劳动力。目前在对于胆道损伤的研究非常多，当胆道损伤后，根据损伤的种类和不同阶段都有着不同的处理方法。
胆道损伤如果能够及时处理得好，并不会存在太大的后果。现在我们在这些方面都基本获得共识，但是普及度还是不足，一些基层单位没有什么经验的话会导致许多严重的后果。我们应当加快对胆道损伤的专家指南和共识的普及和推广，同时也要尽量减少胆道损伤的发生。胆道损伤最后还是归结到肝脏的问题，由于胆道损伤会造成的肝功能损害，我们常说肝胆是不分家就是这个道理。
丁香园：谢谢别教授！刘教授，下面请您就国内近20年胰腺外科发展谈谈的您看法。刘教授一直在发烧，真是非常感谢您接受我们的采访！
刘续宝教授：刚刚两位教授分别谈到了肝脏的问题和胆道的问题，我主要说一说胰腺的问题。胰腺的疾病主要分为两大类，一个是炎症性疾病、一个是肿瘤性疾病。胰腺的炎症性疾病包括急性胰腺炎、慢性胰腺炎，实际上急性胰腺炎本身就是一个全身性炎症疾病。七十年代和八十年代中期，外科医生十分看重用手术的手段来解决这些问题。
因为我们当时对胰腺炎的机制还不是很清楚，尽管做了很多研究，包括手术方式、手术引流的方式、手术入路的研究、手术的部位等等多方面的研究。虽然在这么多的工作中我们取得了一些进步，实际上对急性重症胰腺炎的病死率并没有什么明显的改善。
在八十年代中期以前，急性重症胰腺炎的病死率依然在30%到40%，这是很一个很高的水平，当时外科医生虽然做了很多努力，但是并没有取得很好的效果。真正有所改变是从近二十年开始，人们逐渐认识到胰腺炎是一个炎症性疾病。对它的性质认识以后，我们国内针对胰腺炎就采取了许多措施。中医药的方法能不能打断这个过程、减轻这个过程的并发症，另外一个就是许多新的药物的出现，比如说抗炎药物天普制药的乌司他丁。
现在我们器官支持的广泛使用，比如呼吸支持、肾功能的支持等等。我觉得这三大因素使得中国重症胰腺炎的病死率的下降。通过这么多年的努力，急性重症胰腺炎从曾经一个需要手术干预的疾病，转换为急性期非手术干预的对症治疗。这源于我们对胰腺炎的发病机制的研究，然而现在我们仍然缺失一个能够针对胰腺炎既特异又有效的治疗方法。首先手术肯定不是一个特异有效的方法，药物我们也没有筛选到一个十分有效的药物。
急性胰腺炎的治疗目前主要采取综合性治疗，综合性治疗主要针对急性胰腺炎后的并发症的处理。虽然我们目前无法打断急性胰腺炎的炎症过程，但是我们可以尽量减少其并发症的发生，减轻并发症的严重程度。我们在这些方面取得了很大的进步，现在大型医院的急性重症胰腺炎的病死率都在10%以下，有的医院可以达到5%~6%，甚至更低。这么低的病死率在二十年前是无法想象的，我觉得这是重症胰腺炎一个里程碑式的进步。
我们国家也有一些特色，我们有一些中医药，我们有着自己独特的处理手段和药物，重症监护和器官支持等。这个病急性期不再仅依靠外科手术了，这是比较欣慰的一点。然而急性重症胰腺炎并不能完全脱离外科手术，手术治疗仍然是它的一个坚强的后盾。
胰腺炎的炎症反应和感染后的炎症反应，可能会产生一些并发症，有些并发症靠内科处理时不能够解决的，还要外科去干预治疗。胰腺炎后严重的感染、岀血、较大的假性囊肿需要外科医生的干预，张力性假性囊肿发生破裂引起了患者生活质量的问题、岀血等严重的症状，这些也需要外科医生的干预。外科医生在胰腺炎的治疗上仍然有着自己的作为，只不过他们从一线上退了下来，在二线做一个保障支持工作，这种进步主要是靠外科医生进行推动的。
在二十多年前人们都非常悲观地看待慢性胰腺炎。基本上大家沿用了一个老的内科学观点，慢性胰腺炎的细胞最终是要毁损的，那我们就不需要再对其有什么作为。病人则为此经历了非常大的痛苦，有的患者还有麻醉药物的成瘾，结果是在患者生存了很长一段时间内都十分痛苦。
近二十年外科手术逐渐介入慢性胰腺炎的治疗过程，国外大概从七十年代开始，我们国内从八十年代开始。虽然我们不能够说外科手术改变了慢性胰腺炎的发病过程，但是外科手术解决了慢性胰腺炎的许多并发症的问题。疼痛问题是慢性胰腺炎的主要问题，在缓解疼痛方面，能够使80%的患者从疼痛中解脱出来。
随着胰腺功能的毁损，患者会出现糖尿病等内分泌功能问题，外科手术技术虽然不能够解决这个问题，但是手术能够推迟糖尿病等并发症的出现。有的患者在手术后可能终身没有糖尿病的问题，有的患者即便是发生了糖尿病，时间也会比较晚，有的患者可能原来一两年就会发展成糖尿病，现在可能更长的时间才会发生糖尿病。
外科手术技术的参与使得慢性胰腺炎病人的生活质量得到了很大的改善。至于肿瘤性疾病，胰腺导管腺是腹部肿瘤中预后最差的一种。经过这几年的努力，我们虽然取得了一些结果，但不是很明显。要真正将这类患者病死率降低还有一段很长的路要走。我们这二十年做的主要工作是早期发现、早期治疗。现在检测胰腺肿瘤的手段也比较多，早期发现肿瘤让我们目前的肿瘤切除率也大大提高了。
我们知道胰腺肿瘤，特别是胰腺导管癌，手术治疗为主的综合治疗是它唯一治愈的手段。脱离了手术治疗，其他的治疗手段都不能达到治愈性的效果。提高胰腺癌的手术切除率对胰腺癌是十分有意义的。我们现在虽然不能明显地改善胰腺癌的长期生存率，但是和二十年前相比还是有很大的提高。
作为胰腺癌的医生比较悲哀的是自己二十多年前做的胰腺癌患者都已经去世了。现在让我们欣慰的是我们现在有了一些能够存活下来的胰腺癌的朋友，这对于我们来说算是上了一个台阶，但是和肝脏和其他胃肠道肿瘤的治疗水平还有一定差距。胰腺癌的治疗，道路很曲折，前途还是很光明。胰腺癌和胰腺炎症疾病在这些治疗方法的改善和基础研究中取得的成果有很大的关系。炎症性胰腺炎从早期的手术治疗到现在非手术治疗的推动，相关基础研究做出了很大的贡献。
我们在九十年代对急性重症胰腺炎的相关基础研究做了很大的突破，这是对急性重症胰腺炎的发展很重要。然而关于胰腺肿瘤和其他肿瘤一样，虽然我们也做了许多研究包括肿瘤相关的信号通路的研究、肿瘤基因学的研究，但是这些转化到临床上没有什么实质性的进步，对于胰腺肿瘤我们还有很长的路要走。
丁香园：谢谢刘教授，请问现在你们科室的主要研究方向是什么？
刘续宝教授：我们主要研究的是胰腺外科。
别平教授：说到分工方面李波教授主要专注于肝脏方面，我算是一个杂家什么都干一些，胆道外科是我们的一个特点，刘教授主要专注于胰腺。
李波教授：实际上肝胆胰是很难分家的，世界范围内肝胆胰都是很难分开的，许多杂志都会把肝胆胰放在一起。胰腺可能和肝脏和胆囊的关系要远一点，但是肝脏和胆囊是怎么也分不开的。
丁香园：各位教授在从医这二十多年有什么有意思的事情和我们分享下呢？
李波教授：随着工作时间的延长，医生已经成为了一个职业，年轻的时候觉得什么都有意思，现在可能更多的是对自己治好病人后内心会有一丝欣慰和喜悦。可能外科相对于内科会有一个特点就是某些疾病我可以很快地治好，这一点是一些内科大夫无法做到的。
别平教授：外科医生更具有自信心。
刘续宝教授：外科医生是比较辛苦的，手术过程其实不仅仅是需要外科大夫的手术技巧，实际上还要求外科医生有着充沛的体力。过去有人说外科手术就是手上的技术活和打家具差不多，但是家具是没有生命的。我们要面对的是活生生的人，这要求我们更加的精细和严谨。过去一些胰腺癌手术后，患者就没有什么希望，我们思考与追求的是怎么让病人能够更有希望、活得更好。
首先医生自己要对自己的病人抱有希望，我的夫人就是一个胰头癌的患者。从一名外科大夫的观点来说胰腺癌的恶性程度很大，她自己也是烧伤整形科的大夫，但是随着大家的共同努力和手术技术的提高，我们还是有信心的。我想我们医生不仅能够救治许多病人，同时也能够在救治自己的家人，医生职业还是很有价值的。我们能够亲自去救治自己的亲人，那是一种不一样的感受，最起码我不是那么束手无策，我能够为她做一些事情。
不管谁来做这个手术，至少我对这个疾病比较了解，对疾病的预后能够很坦然地接受。我的爱人和她的家人，我们都已经谈得很清楚，我们能够坦然接受疾病的预后，如果我不了解胰腺癌，我就会很茫然，可能会被网上的资料吓得不知所措。学医不仅仅能够为病人解除病痛，还可以为家人带去照顾，这些也同样要求医生要做到专业知识的不断更新和手术技术的不断提高。作为一名合格的医生，我想这些都是要具备的。
李波教授：外科医生有自身的特点，当你碰到一些非常复杂的高难度的手术时就会产生一种冲动，想去尝试下自己能否完成这个手术。当然这首先是保证病人安全和我们现有共识、原则允许范围之内为前提。外科医生最大的乐趣就是在进行挑战和取得挑战成功的时候。
别平教授：这是不可否认的事实。我们会有听到一些内科大夫会说当初自己选择外科比较好，很少会听到外科大夫在从业多年后想做内科大夫。我从年轻医生至今已经从业30多年，虽然外科医生在体力及心理上都很累，但是一经从事外科事业，许多外科医生还是很喜欢他们的工作和专业，我们有自己的职业成就感。我的求医生涯是比较特殊的，我本来是不想学医的，医学不是我最初的选择，而外科则是我入行以后的兴趣与志向所在。
刘续宝教授：我们科在两个星期前做了一个拳头大小的胰腺包块。手术前进行全科讨论，讨论结果一致认为患者没有必要进行手术。患者病变处血管闭塞，动脉被肿块包裹，肠系膜上静脉不通畅，大血管也看不清。病人还十分年轻，刚刚过40 岁。后来我去看了一下，患者有黄疸但是不深，病理活检诊断为淋巴瘤，淋巴瘤如果不切除仅化疗预后也不好。如果是胰腺癌切除患者的肿块是没有什么意义的，但是淋巴瘤的切除对患者预后非常重要。我们设法将其切除然后再进行化疗以提升治疗效果。
我从早上做到了晚上9点，直到把肿块全部切除掉。最大的肿块在肠系膜根部，胰腺下部还有很大的包块，手术时不仅要将侵犯血管切除，还要将动脉剥离出来、接合。动脉血管因受到肿块长时间的压迫在手术操作过程中产生了很多问题，如血栓形成引发整段小肠血供中断，这时要进行动脉切开、血栓清除和动脉吻合。手术过程非常复杂，直至晚上9点才结束，手术结束后真是筋疲力尽，但心里却是非常高兴。术后一周看望病人，病人恢复非常好，那个时候成就感油然而生。其实如果手术不做没有任何争议，但是病人预后会很差，我们医生也无法体会到自身的价值。
别平教授：要做好一个优秀的外科医生，他首先需要成为一名好内科医生，然后他还要能够做好手术。虽然目前的医疗环境复杂，外科医生还是喜欢挑战，完成高难度的手术，因为这能够给外科医生带来极大的成就感和征服感，当然同时也需要外科医生面对疑难杂症的时候具有想去征服它的闯劲和决心。当然准确的把握手术的尺度和适应症尤为重要的。
丁香园：外科虽然喜欢迎接挑战，但是外科治疗中经常会出现一些问题，比如基本的医疗纠纷，您能谈谈吗？
别平教授：外科医疗纠纷比内科医疗纠纷多这是肯定的，内科医生在治疗过程中可能会出现用药错误，但是有时候诊断没有错误，整个大方向在是没有什么问题的。外科治疗则不同，手术是你主刀的，责任当然就是你的。
李波教授：有时我们也会比较纠结。有些病人我们希望尽最大力量去救他，但是病人在目前的医疗环境中并不能够理解。比如有的疾病不去治疗肯定是没有希望的，但是在治疗过程中需要冒一定的风险，手术治疗都存在着风险。由于病人受环境的影响，可能即便你把他的病治好了，但是一旦出现一些小问题，病人还是不能够理解医生，认为这是大夫的过错。这种纠纷是很常见的。
别平教授：我当了30多年的外科医生，我的个人体会只要尽心尽力为患者，患者对你有意见、将你告上法庭或者医闹的情况还是非常少的。我们对待患者，首先应该沟通好，把患者当做自己的朋友、当亲人看待，你站在他的角度去与他沟通，他就更容易理解你。
目前我们医生与患者的沟通太少，有些问题是双方面的，你的沟通工作做的好，患者自然容易理解，他会明白你是为他好。我们在治病过程中不能够只看到病而忽略了我们面对的是一个具有感情的人，比如我刚刚说到的巨大淋巴瘤患者例子，手术前我就明确告诉他手术切除再进行化疗远期预后会更好，不进行手术切除化疗疗效会降低。经过沟通，家属反复考虑衡量利弊后最终接受了手术。
我们只有在治疗前、治疗中、治疗后把问题沟通好，患者敢于承受治疗带来的并发症，医生也才能大胆的去做手术。我们经常会说病人及家属胆子大，医生才能胆子大。医患沟通真的很重要。
丁香园：患者及家属需要给于医生一定的信赖后，大夫才能放心去做手术。
别平教授：的确如此。从另一方面讲，患者的信任是医生治疗的前提，但是医生自身也需要一定的能力。你要有技术上的支持，自己也要有信心，同时要有能正确判断疾病的能力。
刘续宝教授：现在大部分病例都够在手术前做到风险的评估。随着医生经验的增长及检查手段的进步，基本可以做到这一点。我们当年轻医生的时候经常是靠手术中的观察来改变手术方案，现在大多数手术都能够在手术前制定好手术方案，我们大多情况下是按照术前治疗方案进行治疗。手术过程中有些也会有少许变化，这只占少部分案例。
李波教授：比如我们做一例结肠癌的手术，如果在肝脏上出现了小的转移病灶，这代表出现了远处的转移，肿瘤的切除治疗就没有意义了。
丁香园：如果能按照各位教授的想法和做法去为病人着想，医患矛盾是不会太尖锐的。
刘续宝教授：虽然目前的整体医疗环境不好，病人的自我意识越来越强，医生更应该在医患沟通上多付出努力。
别平教授：我同意这个观点。第一，我们需要充分的沟通与交流，设身处地地为病人着想。第二，沟通需要一定的技巧，花时间沟通的同时也需要技巧的提升。用心去沟通，花时间去沟通，提升沟通技巧，一些不必要的纠纷都可以避免。比如我们抱着在手术中出现情况了再去和家属沟通，效果可想而知。具备提前沟通的意识，有些问题完全可以避免。
刘续宝教授：现在有些医生说了些过于极端的话是源于他把与病患及家属的关系当成敌对关系，这是不对的。站在对立的立场上考虑问题，总是最先想到保护自己，那医学也会受其影响，停滞不前。有时需要冒险的案例必须去冒险，去促进医学的发展。
别平教授：患者和医生的理解与沟通是双方的，患者也需要给予医生理解和支持。我们经常对患者说，再能干的医生也不能治好所有的病，再好的医院也不能挽救所有的病人。医疗行业既然带有服务的理念，我们在工作过程中就需要有服务的理念。但是医学跟普通的服务业不一样，我们同时还具有科学的理念，因为医学是具有科学性的。跟患者沟通时，我们需要为病人服务同时也不能违背医学的科学原则。对患者一定要讲明，我们提供服务同时也必须遵循科学。患者有其自身要求，但当其不符合科学原则时，医生一定不能去满足。我们要让患者充分认识到这一点，医生需要有自己的原则。
李波教授：在医患沟通上，医生是掌握专业知识的。首先医生要学会真心为病人着想。但现在的有些病人也让医生无所适从，有时病人会拿着小本子甚至是录音笔来和你讨论病情，你说一句他便记一句。这就显示出他们对医生的不信任，会影响整个诊疗过程，医生在这种不被信任的情况下也是不舒服的，最好的方法就是去找你信任的医生。
病患与医生应该相互信任，你要什么都记下，医生在沟通上怕说错话，在治疗就更会担心出错。有的人在录音，在看病的开始就似乎在为以后可能的医患矛盾搜集证据。如果这样我的工作有什么意义呢？病患不应将医生视为对立的敌人，还是需要医生的帮助的。目前大环境对医生的影响不太公平，然而每个行业都有害群之马，但是我们不能因为个别现象把所有的医生都否定了，大部分医生还是真心为病人着想的。
别平教授；我相信医生这个群体比起其他普通群体为社会所做的贡献还是挺多的。绝大部分医生还是高学历的，至少是本科生，很多都是研究生和博士生。群体受到的教育水平比较高，那相应的素质水平也应越高。少部分低素质者是有的，毕竟群体是良莠不齐的。我们不能因为几个医生表现不好就将医生这个群体全部否定。
丁香园：谢谢各位教授，下面我们主要谈谈关于天普药业的乌司他丁在手术应激中的作用？
李波教授：乌司他丁是拥有15年历史的老药，最早是用来治疗胰腺炎，控制胰腺炎的全身反应，后来其适应症在不断的延伸，肝移植患者在术后用于预防感染。目前应用最多的是麻醉科，于术前开始时应用以减轻患者的应激反应。很多关于该药的文章都已发表，但是要从公司角度去推广该药的使用需要做更多的机制研究。如果要提高可信度，可以要求第三方做相应的实验。公司自己进行实验会影响结果的可信度。公司绝不插足，第三方独立的实验，结果的可信度会大大提高。乌司他丁这个药物是一个老药，它的效果是肯定的。
别平教授：乌司他丁在控制炎症反应方面的应用已经越来越广了。我认识这个药也是从治疗胰腺炎开始，胰腺炎是一个很典型的全身炎症反应。现在乌司他丁的应用在延伸，大范围的肝切除术后及应激反应都在应用。
刘续宝教授：乌司他丁在胰腺炎方面的应用级研究比较多。重症胰腺炎是很严重的全身炎症反应，在没有这个药物之前我们的应用是很有限的。迫不得已时，我们会使用强的松等激素类药物，但这会带来严重的副作用。乌司他丁的问世解决了很多难题。其主要作用有两个方面。一是其具有稳定细胞膜的功能，降低持续的炎症反应及程度。二是它对胰酶也有抑制作用。这两种作用使得它在控制胰腺炎症方面得到广泛应用。
这20年来重症胰腺炎病例比例有所下降，其中乌司他丁的控制炎症作用起到了一定的作用，这是一个综合治疗的过程。目前尚没有一个即特异又有效的治疗急性胰腺炎的药物，仍然采取综合治疗措施，乌司他丁在降低病死率及减少并发症中起到了很大的作用。对于该药的相关研究是比教多的，我们也和天普药业合作进行手术创伤炎症反应的控制的前瞻性临床随机对照的研究。实验结果出来后可能会该药的看法及围术期手术并发症等安全问题有新的认识。
李波教授：目前不管从技术还是从检查等方面来讲，切左半肝甚至右半肝都是可行，但在做肝切除时经常会遇到这种情，仅仅切除左外叶病人就出现了严重的肝功能不全，术中出血量也不多，肝血管阻断的时间也不长，CT检查发现整个肝脏弥漫性的坏死，绝大部分患者都会死亡。为什么会出现这种情况，这与手术创伤引起的应激反应有关。如果阻断了这种应激反应，患者就会相对安全些。
别平教授：医学常规上就会出现意外，有时候从很多方面考虑患者都能承受的手术，有时候做了一个很小的手术炎症反应就很严重，多因素在这个炎症反应中起到作用，而且目前很多因素是医学解释不了的。这个药物能从最初的治疗胰腺炎有效的，现在可以推而广之。因为炎症反应在机体创伤等应激反应中广泛存在，牵一发而动全身就是这个道理。乌司他丁从血液循环中阻断炎症、阻断应激及细胞因子等物质，对减少炎症反应有一定效果。
丁香园：有没有一些可行的措施可以在术前应用以减少这种情况。
别平教授：我们有一系列的措施去预防这种情况，我们相信绝大多数都是可以掌控的，只有很少一部分病例会出现上述情况。这有时也与肝脏基础疾病有关，中国肝脏外科的病例80%都有肝硬化等慢性肝病。目前乌司他丁在其他许多疾病方面都有应用，当然我们也有一定的选择性，手术大，麻醉时间长，炎症反应重的我们就使用，在小手术中我们用的比较少。
手术中我们也会看具体情况应用，比如组织脆弱、出血多、分泌物多我们就会去用这样的药物，这样炎症反应会减轻，如果手术很顺利，炎症反应不明显，我们也不会过度依赖这样的药物，这样可以减少患者的负担。我们在用药中还是会选择性使用这些药物，这也不是一个万能的药物。
丁香园：哪些措施可以减少临床应激呢？
李波教授：从手术方式来说微创手术治疗治疗是减少应激反应的可行办法，但不是每个病人都能应用。像别教授提到的胰腺包块的病人，手术切口很大无法做到微创治疗，手术的炎症反应必然会很强烈。但是一些小的病灶可以应用。微创技术的发展会减少此类药物的应用，但是在无法进行微创手术的病人、对那些炎症反应重的病人，这个药物是一个很好的选择。
一个好的药物、一个确实有效的药物应该进行相关的研究，搞清楚到底是哪些机制、哪些手术、哪些疾病可以应用。做到精确的研究后更为规范的使用而不能什么疾病都去应用。要形成一个肯定的共识，找一些大的研究中心去做，明确药物的应用具体时机和适应症，好好地研究，以促进该药的发展。
丁香园：谢谢各位教授接受丁香园的采访。
