病例展示
男，75 岁，患有高血压、糖尿病和风湿性关节炎，健康状态较差，因上呼吸道感染给予口服头孢氨苄胶囊，3 次/d，4 粒/次。
服药第 4 天，患者主诉腹痛、腹泻、粪便呈稀汁样，发热 38.5℃，无呕吐，血常规检查白细胞和中性粒细胞升高，粪便涂片及镜检发现大量球菌，给予口服诺氟沙星胶囊，3 次/d，2 粒/次，盐酸小檗碱片，3 次/d，3 粒/次。
第 7 天患者感觉腹痛加剧，并伴有高烧，腹泻伴黏液或黏液血便，尿量减少，因检查条件有限，转至友邻单位，经粪便厌氧菌培养及血清细菌毒素测定，诊断为抗生素相关性腹泻（AAD)，给予口服双岐杆菌活菌散剂、甲硝唑治疗，7d 后查体恢复正常出院。
抗生素相关腹泻（AAD）属于药物相关性腹泻的一种，指伴随着抗生素的使用而发生的、无法用其他原因解释的腹泻。几乎所有抗生素均可引起腹泻，目前临床上 AAD 的发生常与应用广谱抗生素如头孢菌素类 、喹喏酮类和亚胺培南类等有关。
AAD 的临床表现
临床常按是否有致病菌与将 AAD 分为非感染性和感染性。AAD 发生时间可为应用抗生素初期至停用抗生素 2～6 周内，临床表现差异较大。
非感染性 AAD 较常见，通常临床表现较轻，往往仅有腹泻的表现，对全身状态影响较小。
感染性 AAD 临床表现通常较重，病人除了腹泻症状外，常可存在发热、腹痛、腹胀、呕吐、低白蛋白血症、血白细胞增高等，亦可存在休克、低钾血症、肾功能不全、中毒性巨结肠、结肠穿孔等严重并发症，甚至出现多器官功能障碍综合征及死亡。
不同病原体引起 AAD 的特异表现
1、艰难梭菌所致的伪膜性肠炎，除以上肠道局部症状及全身表现外，结肠镜检查可见肠黏膜上存在黄色或绿色突起样假膜。
2、产酸克雷伯杆菌引起的 AAD 病人可有血水样便、腹部痉挛、结肠镜检查可见以右半结肠为主的纵行溃疡等。
3、金黄色葡萄球菌致 AAD 病人常排绿色稀水便，且易合并其他部位金黄色葡萄球菌感染或菌血症，多数病人腹部影像学检查表现为小肠扩张，其内有大量液体积聚。
遇到 AAD 如何处理？
1、停用或更换抗生素
怀疑为 AAD 的病人首先应停用抗生素，或更换应用致 AAD 风险较低的抗生素。
2、应用止泻剂
应用止泻剂影响 AAD 的临床症状，可影响肠腔内病原体及毒素排出，导致 AAD 临床症状加重。如临床必须应用止泻剂，须同时联用抗生素治疗。
3、抗生素治疗
轻 、中度艰难梭菌 AAD 可肠道内应用甲硝唑；重度艰难梭菌 AAD 或对甲硝唑治疗反应较差的病人可肠道内应用万古霉素。
对于金黄色葡萄球菌（或 MRSA）AAD 可肠内应用万古霉素，念珠菌 AAD 可选用抗真菌药物。
4、肠道菌群调节治疗
微生态制剂的作用机制为：重建肠道内正常菌群，恢复其天然屏障功能；免疫调节作用；抑制病原菌生长；调节肠道消化酶与肠道神经系统等。
肠道内正常菌群被破坏导致肠道代谢功能及抗病原菌能力下降，故恢复肠道内环境是 AAD 的重要治疗措施。
5、外科治疗
合并中毒性巨结肠及肠道穿孔等急腹症的情况须早期进行外科干预，如全结肠切除、回肠造口等。
6、支持治疗
包括对症补液、纠正水电解质紊乱及酸碱失衡、多器官功能支持等。
如何预防 AAD ？
临床感染控制后尽早停用抗生素或降阶梯为抗菌谱较窄的抗生素是有效预防 AAD 的措施。
双歧杆菌、乳杆菌、布拉迪酵母菌等益生菌均可降低 AAD 或艰难梭菌感染的发生率。
编辑：鹤儿
