妊娠剧吐（HEG），根据费尔韦瑟标准，指在妊娠前20周内出现的剧烈呕吐（发生需住院治疗的脱水或体重下降）或者症状持续至孕20周后。HEG在美国孕妇中的发生率为2%，它可能会导致早产、低出生Apgar评分。90%的情况下，保守疗法如止吐剂和静脉输液能有效控制HEG。
然而，大约2%的患者为重症HEG（持续呕吐导致体重下降妊娠前体重的5%以上），其对标准药物治疗无反应，且影响胎儿的正常发育。如何为这些患者提供必要的营养支持仍是一项挑战。此文，我们将汇报3例重症HEG患者经皮内镜下胃、空肠造瘘口术（PEG/PEJ），放置PEG-J管后，成功接受肠内营养最终完成妊娠诞下健康婴儿的病例。
病例1
患者（G2P0A0），女，25岁，孕17周，难治性呕吐、脱水2天入院，此次妊娠中，患者曾9次因相同的症状住院治疗，体重下降25磅，大于妊娠前体重（185磅）的10%。诊断为重症HEG，首次妊娠时并无此症状。患者既往有1型糖尿病史，否认吸烟、饮酒和吸毒史。曾在家使用胃复安、昂丹司琼、奋乃静（口服及栓剂）及东莨菪碱贴剂来治疗呕吐，效果不佳。
入院后，患者生命体征平稳，体查除皮肤弹性减弱外未见明显异常。多普勒超声能探测到胎儿心率。实验室检查：血钾 2.9g/dL，AST 132U/L，ALT 78U/L，电解质、肌酐、肝功能及血常规近乎正常。考虑到其体重进行性下降，建议患者使用其他途径的营养支持，患者同意置入PEG管进行肠内营养。
患者于孕17周接受PEG（24F）置管术，术后第一天，经PEG管接受葡胜纳（Glucerna）营养支持治疗，术后第三天患者能耐受以60mL/小时的速度，连续输注16小时，满足她每天75%的能量需求。此后，我们向患者宣教如何进行PEG管的护理及肌内注射奋乃静，PEG管放置5天后，患者出院。
出院后，虽然症状仍有反复，但易缓解。孕19周时，更换为PEG-J（12F）管。术后第四天，她可以耐受夜间葡胜纳以60mL/小时的速率，连续输注8小时，以提供其50%的日常需要量。剩下50%则通过进食满足。管子置入58天时发生移位，第106天发生堵塞，后经内镜下重新放置。
空肠管重置76天后，再度移位至胃并出现症状反复，后再经胃食管镜（EGD）重新放置。每次操作患者都能耐受。孕37周时，患者诊断为子痫前期，至此，她的体重增加了15.5磅。由于胎儿心跳减慢，患者行紧急剖宫产，诞下一名1990克的婴儿。该婴儿出生1分钟、5分钟和10分钟的Apgar评分皆为9分。产后第一天，患者能很好地耐受经口进食，因而拔除PEG管。
病例2
患者（G3P0A2），女，25岁，护士，孕3周开始出现顽固性HEG一直至孕27周，她在门诊接受昂丹司琼治疗，但由于症状严重至影响正常工作。与孕前体重（224磅）相比，她下降了17磅（＞5%）。既往有高血压、左小腿深静脉血栓形成（肝素治疗）、多囊卵巢综合症病史。患者曾先后进行2次体外受精，均流产。因而，此次妊娠十分珍贵。患者否认吸烟、饮酒及吸毒史。
入院时，患者生命体征平稳，体格检查显示子宫孕28周大小。多普勒超声检测胎心率为155次/分钟。实验室检查未见明显异常。根据我们先前的经验，为了防止患者体重进一步减轻，我们考虑为其置入空肠营养管。患者表示知情同意，孕28周时，我们为其置入PEG-J管（24F-12F）。术后第一天，患者使用雅培营养（Twocal HN配方），出院时，患者已耐受以80mL/小时的速率，夜间输注12小时，以满足其所有的能量需求。
PEG-J管置入44天后发生阻塞，导致症状反复。经EGD再次放置，患者体重总共增加10磅。孕37周时，患者顺利经阴道分娩出一名2400g的婴儿。婴儿出生后1分钟、5分钟和10分钟的Apgar评分均为9分。分娩2天后，空肠营养管拔除，患者能很好地耐受经口进食。
病例3
患者，女，28岁（G2P1A0），孕8周，自孕5周时出现持续性呕吐，最近的1次住院发生在1周前。患者体重较孕前（153磅）减轻6磅（>5%）。既往8年前怀第一胎时出现典型的HEG，孕5月时症状缓解，否认吸烟、饮酒及吸毒史。体格检查未见异常，实验室检查提示低钾。根据其之前HEG病史、此次妊娠症状反复、频繁住院，我们建议使用PEG-J管来满足患者对营养的需求。
取得患者同意后，在其孕9周时，置入PEG-J管（20F-9F）。术后第四天，患者能耐受雅培营养（Jevity配方），速度为30mL/小时。出院时，速度已增至120mL/小时，夜间连续输注12小时，以满足其所有的能量需求。管子置入第36天后，发生堵塞，PEG管型号增至24F。患者无其他PEG-J管相关的不良反应。由于患者在PEG-J管放置处感到不适，且孕22周时症状消失，她体重增加了6磅、能耐受经口进食。PEG管在内镜下拔除。
出院后，患者的体重继续增长，孕39周时诞下一名重3460g的婴儿。婴儿出生后1分钟和5分钟的Apgar评分分别为8分和9分。
讨论
至今为止，这是首次报告3例HEG患者内镜下放置PEG-J管来保持营养、最终使其顺利分娩的病例。重症HEG导致的体重减轻将会导致胎儿宫内生长迟滞、低出生体重等不良结局，因而，防止重症HEG患者体重减轻是改善妊娠不良结局的有效方式之一。这三个病例证实，通过PEG-J管为患者提供充分的营养，能有效阻止体重减轻并最终顺利诞下健康新生儿。
对于不能耐受经口进食的重症HEG患者有以下几种方式供应其营养：全肠外营养，经鼻十二指肠管、鼻空肠管、PEG-J管进行肠内营养。导管相关并发症的发生率在使用全肠外营养的HEG孕妇中占37.5%，包括导管相关的败血症（25%），血栓形成（6.25%）及导管堵塞（6.25%）。
鼻十二指肠或鼻空肠管由于患者呕吐而经常堵塞，需经内镜或透视下重置，因而导致胎儿暴露于放射线中。再者，这些管子给孕妇的工作、生活带来许多不便。另外，管子对鼻咽黏膜有刺激作用，长期使用将导致鼻窦炎等上呼吸道疾病的发生。PEG-J管可以为重症HEG患者提供长期的营养支持，减少其对住院的需求。
2012年，美国消化内镜协会发布了孕妇行EGD检查的指南，当中没有PEG-J管置入的指南。早些时候，我们报道过对一名37岁昏迷孕妇在孕28周时成功地置入PEG-J管的病例。PEG-J管在孕妇中的置入过程与非孕妇相似，但需多加小心。首先，怀孕后，增大的子宫会导致胃解剖学发生变化（向左上移位），特别是在孕中期。
在所有的病例中，我们首先使用超声探查子宫底所在位置，以免PEG管插管过程中导致子宫穿孔。其次，一位经验丰富的妇产科护士使用便携超声机对患者进行连续监测，以保证胎儿的正常发育。最后，在此过程中，我们使用妊娠B级药物使其镇静，所有的患者都由麻醉师或经过合法注册的麻醉护士谨慎地使用丙泊酚使其达到镇定效果。
所有患者都能很好地耐受PEG-J管，未产生任何短期并发症。只要准备充分，操作能快速完成（插入PEG-J管的平均时间为27分钟）。PEG-J管平均使用期为95.7天（69~140天）。3名患者共发生了5起不良事件，都属于远期并发症，且能通过EGD解决。一项回顾性研究曾经证实了EGD在孕妇中使用的安全性（病例数=83），研究中并没有发现任何对于孕妇本身或胎儿的不良事件的发生。
剧吐的发病机理尚未明确，但通常认为与母体激素水平有关。Lee和Saha最近总结了HEG发生呕吐的机理。妊娠时，β-HCG的升高导致PGE2生成增加，而PGE2能使胃平滑肌松弛，减少胃蠕动。同样地，孕激素和雌激素也能导致食管下段括约肌松弛，减少胃蠕动，扰乱胃运动的正常节律。上述因素的联合作用导致妊娠时呕吐的增加。
PEG管插入胃中或PEG-J管发生堵塞将导致症状恶化进一步证实了此假说。PEG-J管绕开胃，直接将营养输入空肠，同时能减少胃内残留物，从而降低呕吐发生的频率。至今为止，有3篇文章（5名患者）报道了使用PEG-J管治疗HEG的病例。然而，他们并没有区分是否为重症HEG，也没有报道PEG-J置管的详细经过。
综上所述，在经验丰富的内镜中心实施内镜下放置营养管为重症HEG患者提供肠内营养是一项安全的治疗措施，并且能预防母亲和胎儿不良事件的发生。
