经颈静脉肝内门体静脉分流术后肝性脑病的防治

经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS)作为临床治疗门静脉高压的微创介入技术，巳得到广泛应用。虽然具有安全、有效、重复性高之优点，但术后亦有分流道狭窄或阻塞、肝性脑病等并发症出现。现就TIPS术后肝性脑病的防治作一介绍。

一、TIPS相关肝性脑病的病因

1.术前状况：TIPS术后肝性脑病的发生受多种原因影响，不一定均与手术本身有关，如患者术前肝功能差、消化道出血加重肝功能衰竭等。研究发现，60%-70%肝硬化患者有轻微肝性脑病，30%-45%将预期发生显性肝性脑病。

血清纤维蛋白原水平低和Child-Pugh评分高是TIPS术后发生早期肝性脑病（3个月内）的独立危险因素，该类患者在术后更易发生早期肝性脑病，且该类患者的长期预后较差。而高龄、TIPS术前存在肝性脑病、较高的Child-Pugh评分或分级则是TIPS术后发生肝性脑病最强的3个预测因素。

术前门静脉血流方向：一般情况下，肝脏由门静脉和肝动脉提供双重血供，其中门静脉供血占75%，肝硬化时门静脉血流则可呈现“离肝”和“向肝”2种类型。研究表明，TIPS术前显示有门静脉“离肝”血流的患者，其肝脏灌注不依赖于门静脉血，门静脉所扮演的是“额外”肝静脉的角色，为肝脏的血流提供流出道，其动脉的代偿巳可满足肝血窦的灌注，故术后肝性脑病发生率明显降低。

反之，如患者TIPS术前肝内门静脉为“向肝”血流，术后肝动脉灌注不足，则更易发生进行性肝功能衰竭及门体静脉分流性脑病。据Hassoun等报道，术前为“离肝”血流的患者仅6%术后发生门体分流性脑病，而术前为“向肝”血流的患者，其肝性脑病发生率为25%。因此，TIPS术前应重视评价患者的门静脉血流情况。

TIPS术后脑血流的变化：研究发现，TIPS术后并发轻微肝性脑病的患者其脑灰质、白质及全脑脑血流明显增加（过度灌注）。这是因为TIPS术后进入脑组织的NO增加，而NO的扩血管作用引起脑血流的增加，导致水通道的开放，引起脑组织、脑细胞水肿，并发轻微肝性脑病。

TIPS术后1周，脑血流量增加，导致神经毒素（如血氨）进入脑组织，大脑功能下降，由于脑血流短期内骤然改变，故TIPS术后I周最易并发肝性脑病。长期（术后3个月）则脑血流量下降至术前水平并维持（大脑适应理论），血氨水平亦下降，故不增加肝性脑病的发生率。

TIPS术后大脑功能的改变：TIPS改变大脑功能，导致低频振荡振幅增加，大脑自发异常活动增加，从而并发肝性脑病。TIPS术后8d低频振荡振幅变化为后扣带回下降，前扣带回增加。而前扣带回是注意力、认知及情绪中枢，低频振荡振幅增加，易并发肝性脑病；术后3个月时大脑多个区域低频振荡振幅均下降，此时肝性脑病发生率下降。

支架直径：应根据患者体质量和肝脏体积大小选择TIPS支架直径。研究发现，分流性脑病的发生与支架的直径有关，直径越大，越易发生分流性脑病。

置放裸支架和直径10mm覆膜支架的患者肝性脑病发生率为20%-30%，而置放直径8mm支架的患者肝性脑病发生率为5%-10%。因此，有学者认为对于Child-PughA和C级患者行TIPS建议使用直径8mm支架，对Child-PughB级患者建议使用8-10mm支架。

支架类型：目前推荐使用膨体聚四氟乙烯覆膜支架。覆膜支架虽可提高支架通畅性，有效降低TIPS术后支架功能障碍的发生，但与裸支架相比，并不能减轻分流后肝功能障碍，发生肝性脑病的概率差异亦无统计学意义，但采用覆膜支架对操作者技术要求更高。

门静脉分支的选择：门静脉左支收集来源于脾脏的血液，主要供应占肝脏体积20%-25%的左肝，分流后发生肝性脑病的机会较小；而门静脉右支收集肠系膜上静脉来源的血液，供应占肝脏体积75%-80%的右肝，若来自肠道的血液未经肝脏处理，进入体循环后引发肝性脑病的可能性更大。

一项TIPS术后随访2年的前瞻性研究发现，TIPS术中通道建立在门静脉左支优于右支，TIPS门静脉左支分流道组患者较右支分流道组肝性脑病发病率、再入院率、疾病花费更低。

术后消化道出血：应激性溃疡、门静脉高压性胃黏膜病变所致消化道出血可诱发肝性脑病。

二、TIPS相关肝性脑病的治疗

1.术前对因治疗：由于造成肝硬化的病因较多，因此在择期手术之前就应该对因治疗。如针对病毒性肝炎的抗病毒治疗，针对酒精性肝病则应戒酒等。

2.术中合理选择穿刺血管及支架直径：如血管条件允许，应尽量选择门静脉左支进行穿刺，避免支架放置位置过低而影响门静脉右支血流。

3.术后尽早预防肝性脑病：由于术后I周是肝性脑病高发期，因此术后应早期应用门冬氨酸鸟氨酸治疗，并保持排便通畅，可采用乳果糖治疗，排便次数保持在2-3次/d。注意监测水、电解质情况，并及时纠正。值得注意的是，TIPS相关肝性脑病病情一般较轻，I-II期多见，经内科处理多能恢复。

综上所述，TIPS术后可出现肝性脑病，经内科积极治疗后可减少其发生或避免发生。