便秘是一类可能由多种病因引起的常见症状。功能性便秘的罗马Ⅲ标准认为，在 ≥ 25% 的患者中出现至少下列两种症状：排便费力、块状便或者便硬、排便不尽感、肛门直肠梗阻或堵塞感、需手助排便、每周无辅助排便少于 3 次；慢性便秘是指病程至少六个月的便秘。据统计我国成人便秘的患病率为 3～17%，慢性便秘患病率为 4～6% 。
由于对于特定患者，便秘的主导因素经常是不显著的，所以便秘的药物治疗仍旧是经验性的，在大多数病例中是以非特异性原理为基础。
选药原则
对于缓泻剂应考虑药物的有效性、安全性、是否会产生药物依赖。使用刺激性缓泻药时，应以最低效应的剂量和最短的作用时间，以避免药物滥用。除了产生依赖外，习惯性使用缓泻药物可导致水和电解质的过度丢失，可导致继发性醛固酮增多症。
1. 便意少、便次少：多见于慢传输型便秘，也见于排便障碍型便秘。
先用膨松剂或乳果糖、聚乙二醇（渗透性缓泻剂），增加便便含水量、软度、体积，刺激结肠蠕动，同时也能增强对直肠粘膜的刺激。
可按需要短时使用比沙可啶（刺激性缓泻剂）、灌肠药，以及每日使用促动力药物。
2. 排便障碍：多见于排便障碍型便秘，也可见于慢传输型便秘。
可用容积剂或渗透剂，使得粪便变软，有时需要结合使用肛门制剂或者灌肠治疗。
如便便软化后仍旧难以排出，则提示为排便障碍型便秘。
3. 粪便嵌塞：多见于数天不排便的患者。
一般推荐使用开塞露或者清洁灌肠，联合短期使用刺激性缓泻剂，来解除粪便嵌塞。
特殊人群选药
1. 老年患者或者糖尿病患者：首选容积性或者渗透性缓泻剂，对重症患者可以短期使用刺激性缓泻剂。
2. 妊娠妇女或者儿童：如便秘高危孕妇需使用通便药，可预防性使用安全性好的缓泻剂，并避免用力排便导致的早产。可酌情使用容积性泻药、乳果糖或者聚乙二醇。孕产妇便秘的预防和治疗，首选渗透性缓泻剂，如此类药物无效，可选用容积性缓泻剂作为预防用药，润滑类作为治疗性用药。
3. 疾病的终末期患者：刺激性+渗透性或者润滑性缓泻剂。
缓泻药物的总论
1. 缓泻药作用原理一般有三：
（1）通过亲水性或渗透性机制提高肠道内液体的保留；
（2）通过作用于小肠或者大肠内的液体和电解质的转运降低液体的吸收；
（3）通过抑制阶段性（非推进性）收缩或刺激推进性收缩改变肠道动力。
2. 缓泻药的分类：
肠道活性药物：
（1）亲水性胶体；容积性缓泻药（糠、果胶、小麦麸等）
（2）渗透性缓泻剂（非吸收性盐类或糖或醇）
（3）粪便润滑剂（表面活性剂）或软化药（多库酯、矿物油）
非特异性刺激性缓泻药（作用于液体分泌和动力）：
（1）比沙可啶
（2）蒽醌类（番泻叶、决明子、芦荟等）
（3）蓖麻油
促动力药物：
（1）5-HT4 受体拮抗剂
（2）多巴胺受体拮抗药
（3）胃动内酯（红霉素）
表 1 作用于肠道功能的缓泻药物的作用总结
↑：增加 ；↓：降低；？：没有数据；/，对该参数没有效果
便秘治疗代表性缓泻药的分类和比较
表 2 缓泻药常规临床剂量的作用和潜伏期
渗透性泻药：高剂量时产生快速泻下作用，低剂量时产生缓泻作用
1. 容积性缓泻药 （膳食纤维及补充剂）
分类：一般分为可溶性纤维素类--如果胶、燕麦麸、车前草；非可溶纤维素类—植物纤维、木质素。常见药物品种有欧车前、小麦麸、聚卡波非钙、甲基纤维素等，后两者的耐受性好。
临床应用：起效慢，用于轻度慢性便秘者，安全性好，作为首选药可用于轻度便秘孕产妇的备用预防性用药，也作为老年患者、儿童、糖尿病患者的推荐。
应用注意
l 服药后（尤其是纤维素的早期）可出现腹胀，但是随着时间推移或药物减量，不适症状可减轻。
l 治疗期间应补充足够水份，治疗 7~10 天，后需要调整剂量，疗程一般数周。
l 大剂量服用可导致腹胀，疑似肠梗阻、结肠扩张、巨直肠的患者禁用。粪便嵌塞应在给予纤维补充剂前进行治疗。聚卡波非钙在肠道中释放钙离子，必须限制钙摄入并避免四环素类药物合用。无糖的容积性缓泻药含有阿斯巴甜，禁用于苯丙酮尿患者。
2. 渗透性缓泻剂
在肠道内形成高渗状态，保留水分和软化便便，增加便便体积，刺激结肠蠕动，从而缓解便秘。
分类：盐类制剂、不可消化的糖和醇类。
临床应用：轻、中度慢性便秘者在纤维素补充剂后不能改善，可选用。适合老年人、糖尿病患者。
用药以排软便而不是水样为目标调整剂量。
对老年结肠无力不佳，禁用于肠梗阻或大便嵌塞患者。
起效慢，需数天，依赖性低、不良反应少。
盐类缓泻药：含有 Mg2+ 或者磷酸离子的盐类缓泻药，常见氢氧化镁、硫酸镁、磷酸镁，镁离子还有刺激小肠运动和分泌。镁盐常规剂量 40～120 mmoL 的 Mg2+ 可在 6 小时内产生 300～600 mL 的便便。
应用注意
多数泻盐起效快，作用强烈，主要用于短期清肠、排除肠内毒素及服用某些驱肠虫药后的排虫。
l 口服磷酸盐应避免用于下列情况：老年人，有已知肠病风险，肾功能不全的患者，应用 ACEI、ARB 及 NSAIDs 的患者。两次剂量应分开，第一个剂量用于检查前的晚上，第二个剂量用于肠道检查前 3~5 小时。足量的液体摄入（1~3L）对于此类结肠准备必不可少。
l 月经期妇女，老年人，可引起电解质紊乱，心、肾功能不全，使用利尿剂者慎用。
不能消化的糖：包括山梨醇、甘露醇、乳果糖，其中后者的应用最广。乳果糖在结肠中分解为乳酸和乙酸，使得肠内 pH 值下降，促进生理性细菌生长，抑制蛋白分解，使得氨离子化，改善菌群氮代谢，可用于防止肝性脑病（足量乳果糖，通常 20～30 g，每日 3～4 次）。给药 24～48 小时后见效。
应用注意
l 安全性好，可用于乳糖不耐受患者，孕妇、产妇和儿童；作为便秘高危孕产妇预防和治疗的首选，也可用于术后预防。对老年人便秘和特发性慢性便秘同样有效。
l 腹部不适感一般仅出现在起始用药前几天。
l 对治疗阿片类和长春新碱引起的便秘有效。
不能吸收的醇类：代表性如聚乙二醇（长链 PEG）。其中含有电解质的 PEG 水溶液，具有强烈导泻作用，是目前是肠道准备最常用的药物。便秘治疗，一般指用不含电解质的 PEG，适用于治疗难治性便秘（较小剂量，每日 250-500 mL）、粪块嵌塞；对于容积性缓泻剂疗效差，也可用小剂量 PEG。
应用注意
l 安全性好，可用于孕妇和儿童。孕产妇用乳果糖无效，可用此替换。
l 大剂量使用时需要关注铁转移风险；密集和长期使用可能引起依赖或者电解质失衡。
3. 刺激性缓泻药
通过与肠粘膜接触，作用于肠神经元、肠细胞、胃肠道平滑肌，增加肠动力、刺激肠分泌、减少水分吸收，促进粪便排出。首选比沙可啶，也可考虑番泻叶、蓖麻油、酚酞等。比沙可啶短期内作为二线药物治疗慢性便秘是合理的。
临床应用：起效快，应短期、间断性用，尤其是容积性或盐类缓泻剂无效的患者。对于粪便嵌塞的患者可在清洁灌肠后用。
应用注意
l 口服比沙可啶后 6 小时会排便，所以最好睡前用，以便次日晨起时排便，比沙可啶也可经直肠给药。短期、间歇性服用推荐，不宜连用超过 10 日。应吞服药物，不宜咀嚼以防止胃中活化导致损伤，服药 1 小时后应避免喝奶或抗酸药物。
l 月经期和妊娠妇女不宜使用。
l 疾病终末期患者可使用，但需联合渗透性或者润滑性泻药。
l 糖尿病患者可用。
l 空腹服用 4 mL 蓖麻油可在 1～3 小时内产生导泻，成人常规剂量为 15～60 mL。由于味道和潜在肠道毒性，目前已经较少推荐使用。
l 番泻叶、芦荟、决明子制剂是蒽醌类植物泻剂，其中番泻叶用于检查前清洁肠道。此类滥用可损害肠肌丛神经元，不可长期使用；长期（至少 4～9 月）使用者，可导致泻药性结肠炎和结肠黑变病。应注意很多通便类保健品可能含有此类成分。
4. 灌肠制剂和肛门用药
可清除末端结肠或直肠的固体残留物，如比沙可啶栓、甘油栓、开塞露等可在肛门局部用药，快速软化粪便、诱发排便反射。清水（500 mL/次）、磷酸钠（1 U/次）、矿物油（100-250 mL/次、氯化钠溶液、开塞露等灌肠可用于训练结肠定时排空或者缓解嵌塞。
临床应用：仅用于便便干结、粪便嵌塞患者。
应用注意
l 低渗溶液灌肠可能引起低钠血症。
l 含有磷酸盐的灌肠可改变直肠粘膜的性状，可能导致急性磷酸盐肾病。
l 甘油只用于直肠给药，肛门给药通常在 1 小时之内可产生肠道运动，每日可给予 2～3 g 直肠栓剂或 5～15 mL 80% 溶液灌肠。可能引起局部的不适感、烧灼、充血或小量出血。
5. 润滑剂和粪便软化药
口服或者灌肠后，通过润滑作用刺激肠壁，软化便便，使得粪便易于排除。包括液体石蜡、甘油、矿物油、多库酯钠等。
临床应用：仅用于粪便干结、嵌塞患者临时使用，需联合应用口服缓泻药。
应用注意
l 液体石蜡适用于年老体弱、伴有高血压、动脉瘤、存在痔疮或者疝气患者，可避免用力排便，但是可影响脂溶性维生素、钙、磷的吸收，及异物反应的清除、容易漏过肛门括约肌。还可见误吸导致的肺炎，一般建议「重」的矿物油不宜睡前用，「轻」者不宜口服。
l 孕产妇若渗透性缓泻药无效，可考虑短期用多库酯钠，但其效果可能有限。
l 粪便嵌塞或严重排出阻滞性便秘患者可采用开塞露灌肠或经肛门使用甘油栓。
l 孕妇禁用开塞露，孕产妇慎用矿物油。
6. 促进胃肠动力药
作用于肠神经末梢，作用于胃肠道平滑肌，增加肠道动力和推进运动。
临床应用：适用于慢传输型便秘、便秘型 IBS。
普芦卡必利：高选择 5-HT4 受体激动剂，具有增强胃肠道蠕动反射和推进作用，对慢性便秘有效。
莫沙必利：5-HT4 受体激动剂协调上消化道运动。
当饮食调节和应用渗透性缓泻剂和刺激性缓泻剂无效时，可考虑应用新药。国外上市的促进肠道分泌新药，芦比前列酮（肠道 2 型氯离子通道激动剂，刺激肠道分泌）、利那洛肽（强效鸟苷酸环化酶激动剂）等。
7. 益生菌与合生元
补充生理性菌群，营造微生态缓解，强化发酵，以使得肠道内酸性提高，调节肠道正常蠕动，改变便便性状，有利排出。对缓解便秘和腹胀有一定作用。
常用制剂：双歧杆菌、嗜酸性乳杆菌、粪球菌、地衣芽孢杆菌、枯草芽孢杆菌等。
益生元如前文所指的纤维素补充剂、乳果糖、低聚果糖、菊粉等，可促进肠道中原生菌及补充制剂中益生菌生长的作用。使用含有益生菌和益生元的复合制剂合生元，效果至少不输于益生菌制剂治疗。
参考文献：
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4. 邵万金 (译). 美国结直肠外科医师学会便秘临床诊治指南 [J]. 中华胃肠外科杂志.2016,19(12):1436-1441.
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