质子泵抑制剂天天用,这些不良反应你都清楚吗?

2020-01-03 09:53 来源:微信公众号 - dxygitoday 作者:消化时间公众号
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兰索拉唑是 1992 年首次上市的第二个质子泵抑制剂,它对于胃酸分泌具有很强的抑制作用,临床上用于胃溃疡、十二指肠溃疡、吻合口溃疡、反流性食管炎。
由于兰索拉唑机制独特,特异性高,抑酸作用强、时间久,临床疗效确切,不良反应少而轻微,应用日渐广泛,与其有关的不良反应报道也偶有出现。

不良反应 1:锥体外系反应

案例

患者男,88 岁,既往有糖尿病、冠心病,长期服用他汀类药物。近日因大便潜血一直阳性,不排除消化道出血情况,给予注射用兰索拉唑 30mg 加入 0.9%氯化钠注射液 100ml,bid,静脉点滴保护胃肠粘膜和止血治疗。3 天后患者出现右手不自主震颤,当时未予以重视,1 天后患者双手、头部出现不自主震颤,持物时减轻,并且出现呛咳、吞咽困难,不排除药物引起的不良反应。

综合患者最近用药情况,考虑是由兰索拉唑引起,停用兰索拉唑,给予多巴丝肼 0.25g,bid,3 个月后上述症状消失。

兰索拉唑引起锥体外系反应的原因:
1、用药剂量的影响:老年人对兰索拉唑的清除率下降,消除半衰期延长,对于 88 岁的老年患者来说,兰索拉唑的使用剂量应调整为成人剂量的 1/2-2/3。

2、药物相互作用:兰索拉唑的肝脏代谢酶有 CYP3A4 和 CYP2C19,该患者长期使用他汀类药物,而他汀类药物洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀由 CYP3A4 代谢。

显然,兰索拉唑的代谢会下降,导致血药浓度升高,故兰索拉唑在与其他经肝药酶代谢的药物联合使用时应调整剂量。

不良反应 2:显微镜结肠炎

案例

患者,女,70 岁,因返流性食管炎服用兰索拉唑 1 日 30mg,6 个月后出现腹泻 1 日 4- 9 次,结肠镜检查显示,溃疡性结肠炎。给予柳氮磺胺吡啶 1 日 2g 治疗,第二天腹泻停止。而活检标本显示,上皮下胶原增厚,固有层炎性细胞浸润,确诊为胶原性结肠炎。柳氮磺胺吡啶治疗 1 个月后,结肠镜检查和组织学异常消失。5 个月后,腹泻复发,结肠镜检查和组织学检查同前,确诊为胶原性结肠炎复发。该患者在这次腹泻前 3 个月已开始服用兰索拉唑,而停用兰索拉唑后腹泻立即停止,内镜和组织学异常,也彻底消失。

追溯前一次治疗可以发现,柳氮磺胺吡啶的应用和兰索拉唑停用是同时的,因此该患者的胶原性结肠炎是由兰索拉唑所致。

显微镜结肠炎(MC)是一种以慢性水样腹泻为主要表现,肠镜及钡剂灌肠检查正常或无特异性改变,只有结肠黏膜活检在显微镜下可见特异性改变的一组临床病理综合征,包括胶原性结肠炎及淋巴细胞性结肠炎两个亚型。近年来,药源性MC(DIMC) 已引起医药工作者重视。

 兰索拉唑致 MC 可能的机制有以下几种:
1、免疫机制介导的反应:大多数患者在停用兰索拉唑后无需使用其他药物治疗,其临床症状与体征即迅速改善并消失,再次使用可致临床症状复发。

2、兰索拉唑直接的毒性作用:有研究发现,部分患者基因多态性检测显示 CYP2C19 基因型为慢代谢型,导致患者体内原型药物较多,对结肠的直接毒性可能导致 DIMC。

3、不同的质子泵抑制剂作用位点不同:奥美拉唑对结肠质子泵无抑制作用,兰索拉唑可抑制结肠质子泵而可能影响结肠分泌及分泌物的 pH 值,影响胆盐的溶解度及作用,从而导致腹泻。
奥美拉唑并不抑制结肠的质子泵,故用奥美拉唑代替兰索拉唑不会引起腹泻复发。

如何预防?
预防兰索拉唑所致 MC 的关键在于正确选择用药人群,有自身免疫性疾病者慎用。一旦发生 DIMC,可视情况选择如下处理措施:
1)轻度 MC 只需停用兰索拉唑。

2)如患者仍需继续应用 PPI 治疗,则可换用另一种 PPI 制剂。

3)停药后腹泻不缓解或中重度 MC 需要药物治疗。最有效的药物是糖皮质激素,与泼尼松(7—40 mg/d)比较,布地奈德(6—9 mg/d)治疗的有效率高且复发率更低。

延长维持治疗的时间可降低复发率,因此在使用布地奈德治疗取得疗效后继续以 6mg 的剂量维持治疗一段时间(6个月)有望提高疗效并防止复发。

不良反应 3:关节痛

案例

患者,男,46 岁,因患十二指肠球部溃疡入院治疗。入院查体各项检查均未发现异常。给予兰索拉唑(达克普隆)胶囊服用,每次 30mg,1 日 1 次。同时并用西沙必利、双歧三联活菌(培菲康)、阿莫西林和枸椽酸铋钾(德诺)等药物。服药 5d 后,患者出现关节痛。以双膝关节为主。伴低热(37~37.8℃)。当时考虑为上感,继续服药至第八天,患者全身关节疼痛难忍,不能行走,体温达 38℃,查血尿常规、肝功能、血尿酸均正常。

考虑可能是兰索拉唑所致不良反应,遂停用兰索拉唑及其它并用药,同时用吲哚美辛栓对症治疗,1 周后,患者关节疼痛等症状消失。

1997 年 12 月以前的药品说明书中未注明本品有引起关节痛、肌肉痛的不良反应,1997 年 12 月以后的药品说明书在「其他」一栏中,增补了有不足 「0.1% 的病人服用本品后出现关节痛的不良反应」。

本例不良反应虽少见,但症状较严重,若不及时停药治疗,将给患者造成极大的痛苦,特此报告,希望引起临床医师用药时注意。


参考文献:

1、于秋影, 陈娟,李永丽, et al. 兰索拉唑致锥体外系反应1例[J]. 中国医院药学杂志, 2013(22):83-84.

2、王宝树, 刘小红,蒋永丰, et al. 注射用兰索拉唑致过敏性休克1例[J]. 药物流行病学杂志, 2012(03):51-52.

3、甘国保, 雷招宝.兰索拉唑所致显微镜结肠炎62例分析[J]. 药物不良反应杂志, 2015, 17(1):15-18.

4、卢勇, 王金明. 兰索拉唑的不良反应[J]. 海峡药学,2010, 22(7):250-251. 

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编辑: 黄建琴

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