研究要点
- 在HBeAg阴性患者中以ALT和HBV-DNA为标准识别显著纤维化的总体准确率较低。
- 加入一些非侵入性检测指标如HBsAg定量和肝纤维扫描，可能会提高肝纤维化诊断的准确性。
不同指南中确定开始进行抗病毒治疗的标准不同，其主要依据是乙型肝炎病毒（HBV）载量和谷丙转氨酶（ALT），但指南均提倡对显著纤维化（METAVIR评分≥F2）患者进行抗病毒治疗。
目前对于METAVIR评分≥F2标准的准确性尚不明确。来自沙特阿拉伯的研究人员对此进行了研究，认为目前各种指南识别METAVIR评分≥F2的HbeAg阴性慢性肝炎病人准确性普遍较低，但其中欧洲肝脏研究协会指南（EASL）和美国肝病专家共识（USPA）是目前准确率最高的标准。该研究结果发布在2013年11月11日的Clin Gastroenterol Hepatol杂志上。
研究共纳入366名HbeAg阴性患者，分别采用欧洲（欧洲肝脏研究协会2012年指南 [EASL]2012）、亚洲地区（亚太肝脏研究协会2012年指南[APASL]2012）、美国（美国肝病研究协会2009年指南 [AASLD]2009）以及2008年美国肝病专家共识（[USPA]2008）标准对病人的肝活检标本进行评估。
EASL标准为ALT>正常实验室设定值上限（ULN），HBV DNA≥2000国际单位/毫升（共171例）；APASL标准为ALT>2ULN以及HBV DNA≥2000国际单位/毫升（共87例）；AASLD标准为ALT>2倍校正ULN（其中女性为0.5倍ULN[19U/L]，男性为 0.75倍ULN[30U/L]），HBV DNA≥20,000国际单位/毫升（共53例）；USPA标准为女性>0.5倍ULN，男性ALT > 0.75倍ULN，HBV DNA≥2000国际单位/毫升（共173例）。
共113例（30.9％）病人肝纤维化评分≥F2，其中上述标准均满足的占45.7%，而均不满足的占17.9％，前者明显多于后者（P<0.0001）。 应用EASL、AASLD、APASL和USPA标准检测≥F2纤维化程度的敏感性分别为45.6％、58.5％、56.3％和45.7％ ，特异性分别82.1％、73.8％、77.1％和82.4％。EASL标准和USPA标准优于APASL标准，并且明显优于AASLD标准。
四个不同指南的标准来评价肝纤维化的诊断准确性
总之，在HbeAg阴性的慢乙肝患者中，运用EASL、AASLD、APASL和USPA标准确定患者≥F2纤维化的准确性较低。但EASL和USPA标准目前的准确率最高。
研究背景
乙型肝炎病毒（HBV）感染的临床表现多样，有亚临床表现为HbsAg阴性但HbcAg抗体阳性的病人。无症状HbsAg携带者中既有组织学正常的病人，也有HBV诱导的肝硬化。
在处理这类患者时，评估疾病活动和进展有巨大的重要性。通常是通过替代指标来评估病情，包括ALT、病毒载量、肝脏组织学指标等。 基于HBV感染自然病程的研究发现，HBeAg阴性患者肝硬化发病率较高。病人体内病毒载量>20,000 IU/ ml是开始进行抗病毒治疗的替代指标。但组织学研究表明，HBV DNA水平> 2000国际单位/毫升与肝脏纤维化可能有很大关联。
因此，HBV DNA阈值被认为是识别肝脏纤维化最好的标准，进而可反映疾病进展。 最近，Prati等提出应调低血清ALT正常上限（ULN），修改为女性19U/L和男性30U/L。随后的研究显示在乙肝患者中使用这一校正标准可以更好的诊断出肝纤维化。
各种指南推荐使用血清ALT和HBV DNA相结合，做为乙肝病人开始抗病毒治疗的标准。即使是那些显著纤维化（如METAVIR评分为F2-4）的患者也可适用。虽然这些指南没有明确表示HBV DNA和ALT可以作为潜在纤维化的标记物。但我们也可以从中看出一点端倪。
不同指南在诊断HBeAg阴性患者纤维化时， ALT的阈值和HBV DNA的标准有很大的不同。EASL、USPA以及APASL治疗标准为2000国际单位/毫升，而AASLD推荐的治疗标准为20000IU/mL。
治疗标准的血清ALT水平也存在类似差异。EASL指南建议只需大于实验室定义ULN，APASL指南要求大于两倍实验室定义ULN。另一方面，USPA和AASLD指南推荐分别为大于校正ULN或两倍于校正ULN。
使用这些指标来衡量纤维化的可靠性尚未经过检验，而且在临床实践中，有部分患者不适合使用ALT或HBV DNA的标准进行诊断，包括ALT正常、低病毒血症、或有波动病毒血症和/或ALT水平的患者。
总之，该研究表明，在HBeAg阴性患者中以ALT和HBV DNA为标准来识别显著纤维化的总体准确性较差。补充一些非侵入性的检测指标可能会提高肝纤维化诊断的准确性，并对影响疾病进展的风险因素进行分层。
