患者，男，67 岁，既往高血压、痛风、血吸虫性肝硬化病史，因「腹胀伴双下肢浮肿 3 月余，乏力伴发热 4 天」于 2016-03-15 入院。
患者 3 月余前无明显诱因下出现腹胀，无腹痛腹泻，未诊治，后腹胀症状渐进性加重，时感胸闷气促，并逐渐出现眼眶、四肢浮肿，双下肢为甚，行走后加重，休息后可有一定程度缓解，伴尿量减少，就诊于当地医院。
查尿常规：尿蛋白 3+，生化：白蛋白 16.7 g/L、肌酐 171.4 μmol/L、尿素氮 11.96 mmol/L、尿酸 757.3 μmol/L。
肺部 CT 平扫：肝硬化、脾肿大、腹水。心脏 B 超：左室舒张功能减退。患者为进一步诊治入住我院肾内科，2015-12-17 行肾脏穿刺活检术，病理：符合膜性肾病（I 期）伴中-重度肾小管间质病变，予长期口服激素+他克莫司治疗。
患者 4 天前受凉后出现发热，伴咳嗽咳痰，咳黄色粘液痰，至当地医院就诊。
测体温 38.6℃，查血常规+CRP：白细胞 18.7*10 9/L，中性粒细胞分类 90.2%，CRP ＞ 200 mg/L；肺部 CT 平扫：右肺上叶斑片影，两肺多发结节灶，予头孢哌酮舒巴坦针+阿奇霉素针抗感染治疗后体温下降，但咳嗽咳痰加重，为进一步诊治入我院。
查体：P 85 次/分，R 18 次/分，BP 150/76 mmHg，T 37.1℃。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，未及明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy（-），移动性浊音（-），双下肢无明显水肿。
考虑患者有反复住院史，多种慢性疾病，长期服用免疫抑制剂，存在较高的耐药菌感染风险，外院血象及炎症指标明显升高，含酶抑制剂抗感染效果欠佳，入院后予美罗培南针广覆盖加强抗感染，并进一步完善相关检查。
查血常规+CRP：白细胞计数 18.41*10 9/L，中性粒细胞分类 90.6%，CRP 82.2 mg/L；降钙素原 1.12 ng/ml，生化：白蛋白 26.7 g/L，谷丙转氨酶 27U/L，肌酐 96.6 μmol/L，真菌 G 试验阴性，结核抗体阳性。
肺部 CT 平扫：两肺多发病灶，考虑条件致病菌感染伴多发空洞形成，部分支气管扩张，纵隔多发淋巴结肿大（图 1,2）。
图 1 和 2
患者肝硬化和慢性肾脏病基础，属于免疫低下宿主，肺部影像学提示多发空洞性病变，需从感染性和非感染性（肿瘤、血管炎）两大方面考虑。患者急性起病，血象及炎症指标明显升高，抗感染部分有效，首先考虑感染性病变，分为化脓性和非化脓性病变，可导致肺部多发空洞性病变的病原体主要有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、链球菌、放线菌、曲霉菌、隐球菌、分枝杆菌、诺卡菌、寄生虫等，予完善支气管镜检查未见明显异常（图 3），肺泡灌洗液涂片、培养均阴性。
图 3
患者体温仍有波动，03-22 血培养回报：诺卡菌属，痰涂片：找到大量革兰阳性堆状球菌，考虑混合感染，经验性调整为头孢哌酮舒巴坦针+复方磺胺甲噁唑抗感染治疗，患者咳嗽咳痰明显好转，体温恢复正常（图 4），予出院，嘱继续抗感染治疗至少半年。
图 4
该病例提示我们，临床上碰到免疫低下宿主出现不明原因发热，常规抗感染效果不佳，特别是伴有特殊影像学表现的情况，需要考虑机会性致病菌感染可能，而血培养对感染性疾病的诊断是至关重要的。
诺卡菌是一种不常见的革兰阳性杆菌，不属于人体正常菌群，其广泛存在于土壤、腐烂蔬菜和水生环境中，由于诺卡菌的细胞壁中含有分枝菌酸成分，其通常呈现出不同程度的抗酸性。
其侵入人体的方式包括吸入（最常见）、随食物摄入和通过皮肤直接侵染。诺卡菌病被视为一种机会性感染，大多数诺卡菌感染患者免疫功能受损，最常见的为糖皮质激素治疗、恶性肿瘤、器官移植、造血干细胞移植以及 HIV 感染，但大约 1/3 的感染者免疫功能正常。
诺卡菌病具有两个特征，一个是能够播散至几乎任何器官 (尤其是中枢神经系统)，另一个是尽管经过适当的治疗仍然有复发或进展的趋势。严重诺卡菌病包括部分肺部感染病例、所有的播散性或 CNS 感染病例，以及免疫功能受损患者中所有累及范围超过 1 个部位的感染病例。
TMP-SMX 被推荐作为诺卡菌病一线治疗的一部分，体外药敏试验和疾病的动物模型已证实许多抗生素具有抗诺卡菌的活性，包括阿米卡星、亚胺培南、美罗培南、第三代头孢菌素类 (头孢曲松和头孢噻肟)、米诺环素、氟喹诺酮类 (如莫西沙星)、利奈唑胺、替加环素和氨苯砜。
对于严重感染者需要联合治疗。由于诺卡菌感染具有复发的特性，对于免疫功能正常的单纯性皮肤感染患者，我们通常治疗 3-6 个月，但如果有免疫功能受损则为 6-12 个月，严重的肺部感染需治疗 6-12 个月或更长时间。所有 CNS 受累患者应至少治疗 1 年。
参考文献
[1] Wilson JW. Nocardiosis: updates and clinical overview. Mayo Clin Proc,2012,87(4):403-407.
[2] Peleg AY, Husain S, Qureshi ZA, et al. Risk factors, clinical characteristics, and outcome of Nocardia infection in organ transplant recipients: a matched case-control study. Clin Infect Dis,2007,44(10):1307-1314.
[3] Vera-Cabrera L, Gonzalez E, Choi SH, et al. In vitro activities of new antimicrobials against Nocardia brasiliensis. Antimicrob Agents Chemother,2004,48(2):602-604.
[4] Cercenado E, Marín M, Sánchez-Martínez M, et al. In vitro activities of tigecycline and eight other antimicrobials against different Nocardia species identified by molecular methods. Antimicrob Agents Chemother,2007,51(3):1102-1104.
