病例回顾
72 岁，女性患者，因「突发胸痛 7 小时」于我院急诊就诊，既往高血压、糖尿病病史，无消化道、肝肾疾病病史。
门诊查心电图提示下壁心肌梗死，肌钙蛋白 T：5.4 μg/L，急诊行冠脉造影，提示右冠中段闭塞，行右冠血栓抽吸+支架植入术。
术后予阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班（4 ml/h，维持 48 h）、阿托伐他汀、美托洛尔、培哚普利、泮托拉唑等治疗，患者胸痛气促明显缓解。
术后第 3 天，患者出现冷汗、心悸，先后排糊状黑便约 500 ml，肠鸣音活跃，收缩压从术后 100-110 mmHg 下降至 80-90 mmHg，心率从 60-80 次/分上升至 100 次/分左右。
考虑上消化道出血，血常规结果提示：血红蛋白从术前 114 g/L 下降至 88 g/L，粪便 OB 阳性；6 小时后再次复查血常规，血红蛋白进一步下降至 66 g/L。
遇到此种情况，抗栓治疗停不停？
双联抗血小板药物治疗是 PCI 术后的重要组成部分，对于血栓负荷重的急性心梗患者，可联合使用替罗非班或抗凝药物。
强有力的抗栓能显著减少支架内血栓等事件的发生，但同时也增加了出血的风险，其中以胃肠道出血最为常见。
1. 消化道出血发生率
急性冠脉综合征患者 30 天内院内大出血的发生率为 3.0-8.3%，消化道出血是最常见的原因，其中 60-70% 左右发生在上消化道；
出院后 DAPT 患者消化道出血发生率约为 1-3% 左右。
2. 消化道出血风险评估
准确识别消化道出血高危患者并加以干预，可有效减少消化道出血的发生。
消化道出血风险评估应建立在患者整体出血风险评估上。对于急性冠脉综合征患者，可使用 CRUSASE 评分评估患者整体出血风险，在此基础上，需针对消化道出血风险进行更有针对性的评估。
表 1. 消化道出血风险评估（根据 Eur Heart J 文献编译）
有消化道溃疡病史、出血病史的患者，建议行幽门螺杆菌检测明确是否有感染，若有感染建议行根除治疗；
对于消化道出血评分 ≥ 2 分的患者，建议预防性使用质子泵抑制剂（Proton-pump inhibitors，PPIs）、H2 受体拮抗剂或胃粘膜保护剂。
3. 消化道出血严重程度评估
根据临床情况综合判断失血量的多少，包括呕血或黑便量、周围循环灌注情况、休克指数、实验室检查如血常规、血球压积等，切忌过度依赖实验室检查。
在此基础上，评估患者治疗后出血的活动性，包括：临床症状，如呕血、黑便次数增多，肠鸣音过度活跃；经补液、输血等治疗后循环仍不稳定；血红蛋白浓度、血球压积持续下降，网织红细胞持续增高；内镜下见活动性出血。
建议对所有急性上消化道出血患者进行 Blatchford 评分，以便在内镜检查前预判哪些患者需要接受输血、内镜检查或手术等干预措施，其取值范围为 0-23 分，评分越高，患者越高危。
内镜检查后还可以结合患者年龄、休克状况、伴发病等进行 Rockall 评分，以评估患者的死亡风险，其取值范围为 0-11 分，0-2 分提示再出血和死亡风险均较低。
与其他位置出血类似，消化道出血同样推荐使用 BARC 出血标准对出血的严重程度进行评分。
表 2. BARC 出血定义及分型（根据 Circulation 文献编译）
4. 上消化道出血处理
（1）一般处理
饮食调整，如禁食或改为流质饮食。
（2）生命体征监护
密切监测生命体征、循环状态，建立静脉通道（出血量大选择中心静脉），必要时吸氧，呕吐明显者需注意防止误吸。
（3）液体复苏及血管活性药物的应用
可选择氯化钠、平衡盐、血制品等，根据出血量决定输注的液体量及液体性质；
心功能不全患者需注意防治心衰，必要时可在扩容基础上适当应用血管活性药物。
（4）抗血小板药物的调整
服用双联抗血小板药物的患者出现消化道出血时，最困难的决策就在于是否需要对抗血小板药物进行调整，这个决策也是整个治疗过程中的核心内容。
停用抗血小板药物无疑会增加支架内血栓等血栓事件的发生，而不停药，又担心胃肠道出血复发。因此，需综合考虑血栓风险、出血风险制定方案。
血栓风险的判断：需要结合冠心病诊断、冠脉病变特征、PCI 复杂程度、支架类型、PCI 手术合并症等。
消化道出血复发风险判断：需结合患者年龄、症状、失血量、合并症及内镜下特点进行判断。可结合 Blatchford、Rockall 评分进行判断。
小出血（如 BARC 出血分型 < 3 型）患者，可在充分止血及监测下继续服用抗栓药物；
严重出血（如 BARC 出血分型 ≥ 3 型）患者，应考虑减少药物种类及剂量。
当出血无法控制或可能威胁生命时，应立即停用所有抗栓药，并予输注悬浮红细胞，必要时输注新鲜血小板及凝血因子；
对于血栓事件高风险的患者，在严密监测以及生命体征平稳的条件下，应考虑尽快行内镜下止血或介入栓塞治疗。
（5）抗血小板药物的恢复
满足以下条件考虑出血已经得到控制，一周左右可逐步恢复使用抗血小板药物：
血流动力学稳定；血红蛋白稳定；BUN 不继续升高；肠鸣音不活跃；便潜血转阴 (非必需条件)。
建议长期随访，监测患者消化道症状及粪便 OB、血常规，尽量缩短 DAPT 时程。
（6）止血药物
以 PPIs 为主，对于高危患者，可采用大剂量 PPIs，必要时可使用生长抑素类药物；低危患者可采用常规剂量 PPIs（如奥美拉唑 40 mg，一日两次）。
不推荐其他止血药物使用以免加重血栓风险。
（7）内镜
内镜既可明确出血的病因和部位，还能通过其进行止血治疗，是抗栓治疗合并出血处理的重要环节。
内镜检查应兼顾缺血、出血及内镜操作的风险。一般认为，诊断性的内镜检查较为安全，为出血低风险操作，并不增加急性心梗患者不良事件发生率。
病例后续
予以禁食，停用阿司匹林+氯吡格雷，同时予以补液、奥美拉唑微量泵持续泵入、磷酸铝凝胶口服，考虑患者出血量大，予以输注悬浮红细胞 4 单位。
后患者情况逐渐好转，检测血常规提示血红蛋白波动于 90-96 g/L，未再排黑便，生命征平稳，遂于出血后第 4 天恢复氯吡格雷，于出血后 10 天恢复阿司匹林口服，随访至今。
目前无胸闷、气促，无腹痛等消化道症状，出院一个月后复查血常规提示血红蛋白 110 g/L，数字胃肠造影未见异常。
