推荐阅读:5-ASA 治疗 IBD 的优化策略

2019-10-16 10:45 来源:微信公众号 - dxygitoday 作者:消化时间公众号
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本文邀请到来自中山大学附属第六医院消化内科主任高翔教授和大家一起探讨5-ASA治疗IBD的相关诊疗经验,期待给大家带来新的启发与理解。

  • 主任医师、博士生导师

  • 中山大学附属第六医院消化内科主任

  • 广东省医学会消化病学分会副主委

  • 中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组顾问

  • AOCC流行病学学组主席

  • 广东省医师协会肝病专科分会副主任委员

  • 主要研究领域:炎症性肠病基础及临床研究

大多数 IBD 患者不需「强化」治疗

IBD(炎症性肠病)治疗策略目前存在两种模式,升阶治疗和降阶治疗。不同严重程度,不同病变范围,不同治疗反应,不同转归和预后,不同依从性的患者需全面评估灵活的制定 IBD 治疗策略。

1)40% 的克罗恩病(CD)患者和 60% 的溃疡性结肠炎(UC)患者病情属于轻度,使用升阶治疗就可以达到控制临床症状的效果,包括 5-氨基水杨酸(5-ASA)、局部激素、全身激素等的使用。

2)40% 的 CD 患者和 30% 的 UC 患者病情属于中度,多数可采用加速升阶的方式,首先使用 5-ASA,效果不佳升级到激素,若效果依然不佳,转为免疫抑制剂,最后可使用生物制剂进行治疗;临床上也有采用快速升阶治疗的方法,跳过激素和免疫抑制剂的使用,直接进入生物制剂的治疗。

3)20% 的 CD 患者和 10% 的 UC 患者,病情较重,这部分患者提倡快速升阶和靶向治疗,迅速控制和缓解临床炎症,这部分患者可能需要较早使用到生物制剂。


IBD 的治疗目标和治疗策略的选择

无论 UC 或 CD,控制炎症只是最初目标,患者黏膜愈合,保护患者肠道结构及功能,预防并发症,减少患者手术导致的致残情况及死亡率是长期和最终的治疗目标。


虽然各类生物制剂陆续上市,且提出了生物制剂早期治疗的优越性,但绝大多数患者目前仍采用传统治疗方法。轻度患者使用美沙拉嗪,采用口服联合局部用药的方式;中重度患者若美沙拉嗪治疗效果不佳升级到激素+硫唑嘌呤诱导及维持缓解,也可升级到生物制剂治疗;极重度患者需住院,根据病情进行补液营养支持等基础治疗,更重要的是进行静脉激素治疗并密切评估观察并且变化,3-5 天若效果不佳给予升阶治疗,如生物制剂和环孢素治疗,7-10 天效果不佳尽快升阶到手术治疗。

5-ASA 治疗原则

5-ASA 包含口服和局部用药两种给药方式,口服包括片剂和颗粒剂(散剂),局部用药包括栓剂、泡沫剂、灌肠剂。

UC 轻中度患者多使用 5-ASA 类中的美沙拉嗪,采用口服联合局部给药的方式进行诱导缓解。研究表明,口服美沙拉嗪(颇得斯安)4 g 以上,临床缓解率及黏膜愈合情况远远优于低剂量患者 1

诱导缓解较高剂量疗效更好

局部用药方面,局部黏膜药物浓度越高,内镜和组织学的评分显示炎症控制、黏膜愈合效果越好。因此推荐在诱导缓解时,应用大剂量美沙拉秦。一项纳入多个研究的 meta 分析结果显示,口服加局部联合使用 5-ASA 与单用口服药物比较,诱导结果明显优于单用口服药物 2

联合治疗活动性UC疗效优于口服单药治疗

此外,在症状、内镜、组织学缓解方面,5-ASA 局部治疗明显优于激素、布地奈德和安慰剂的使用 3,因此,提高 5-ASA 局部浓度对于诱导缓解具有相当重要的价值。

5-ASA局部治疗价值

美沙拉秦局部治疗包括泡沫剂、灌肠剂和栓剂。泡沫剂型药物绝大多数可分布至左半结肠脾区以下,也有部分药物可以到达到横结肠和升结肠,作用范围更广;灌肠剂型可以达到脾区,再以上的范围很难分布到。尽量保留药物 4 小时以上,可以看到 4 小时以后药物的分布趋于稳定,对于乙状结肠,灌肠剂可以覆盖到 60% 以上,降结肠可覆盖 40%-50%。因此对存在左半结肠病变的患者,尽量加上局部制剂的治疗,并且药物停留时间需要超过 4 小时,这样才能达到一个比较好的药物分布和治疗浓度。

IBD 患者用药依从性与改善方案

在依从性方面,患者通常认为吃药一段时间症状缓解就可以停药,但从目前治疗水平和技术而言,炎症性肠病是一种终身、慢性、进展性疾病,需要长期用药,间断给药只会导致症状反复,最终导致肠道结构或功能损害。研究显示,如果患者可以坚持用药一年以上,这段时间内患者都将处于较好的临床缓解状态。如果症状缓解马上减停药物,复发比例可达 50% 甚至 60% 以上。

针对患者依从性差的现状目前也有一些解决方法,如告知患者反复复发的严重性;长期服药重要性;频繁住院对患者经济和生活质量会造成明显影响等;另外,在保持药物总量不变的情况下可减少药物用药次数,如一天三次改为一天两次或一次,增加患者依从性。

如何通过各种指标优化 IBD 治疗

优化方案最重要的不是方案本身,而是对于疾病的监控。只有对疾病进行严密监控的情况下,才能提出更好的治疗方案,根据患者实际情况进行指导用药。比如对钙卫蛋白的监控,患者如果处于较好的缓解状态,钙卫蛋白水平会比较低;如果钙卫蛋白水平升高,患者可能存在疾病的复发风险,这时需使用结肠镜进行复查。近年来,全球都想用无创的方式监测疾病的活动,更好的为疾病提供治疗的策略。超声作为无创监控可能是未来的发展方向,但仍需更多的研究和证据来证明使用的可行性。

总结

目前认为 5-ASA 治疗 UC 是非常成功的,特别是口服联合局部治疗,但是现阶段对于 5-ASA 治疗的认知和使用存在不足。另外,5-ASA 的使用原则,在诱导期需要使用大剂量的治疗,维持缓解用药时间需足够长,增加患者的依从性,做好患者教育,高剂量水杨酸并不会增加患者的副作用,反而会提高缓解率。因此在治疗剂量和治疗时间上需要和患者做好沟通工作。优化治疗方案的核心是疾病的严密监控,包括无创性的钙卫蛋白和超声的检查,必要时需要进行内镜复查。最终目标是实现粘膜愈合,保持长时间的缓解,保护患者肠道结构及功能,预防并发症等。

参考文献

1. Hanauer S,et al. Mesalamine capsules for treatment of active ulcerative colitis: results of a controlled trial. Pentasa Study Group. Am J Gastroenterol. 1993 Aug;88(8):1188-97.

2. Ford AC, et al. Efficacy of oral vs. topical, or combined oral and topical 5-aminosalicylates, in Ulcerative Colitis: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2012 Feb;107(2):167-76; author reply 177.

3. Marshall JK, et al. Putting rectal 5-aminosalicylic acid in its place: the role in distal ulcerative colitis. Am J Gastroenterol. 2000 Jul;95(7):1628-36.

题图:站酷海洛

编辑:蔡永康


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编辑: 黄建琴

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