2019年结直肠癌肝转移诊疗指南最新解读

2019-09-30 10:40 来源:微信公众号 - dongboliu251 作者:刘之说
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诊疗原则

2018中国指南、2019CSCO指南、2019NCCN指南以及2016ESMO指南均推荐将结直肠癌肝转移患者进入MDT治疗模式

疾病状态分类

2019ESMO指南将“转移部位≤2个”和“总体转移数目≤5个”的转移性结直肠癌定义为寡转移性疾病;对于寡转移患者,治疗目标是争取达到无疾病证据(no evidence of diease, NED),治疗方式则是要求在系统治疗的基础上考虑局部毁损性治疗

相对应地,将“转移部位≥2个”或“总体转移数目≥5个”的转移性结直肠癌定义为广泛转移性疾病;治疗目标是疾病控制,应以全身系统性治疗为主

NED的治疗目标是一项重要的修改内容。既往ESMO指南和中国指南着重于肝转移灶应完全切除且无残留(R0切除),强调了手术是治愈转移性结直肠癌的唯一手段。而NED则指的是通过病理、影像、分子检测等检查技术未能发现肿瘤存在证据。

NED强调了局部毁损性治疗的重要性。局部毁损性治疗中手术仍旧是最重要的局部治疗手段,而其他的非手术局部治疗方法(包括射频消融、冷冻消融、微波消融、立体定向放疗、高剂量近距离放疗、化疗栓塞治疗、放射性栓塞治疗)也应该得到重视、肯定和推荐

2019年CSCO指南和2019NCCN指南将转移性结直肠癌分为初始可切除、潜在可切除以及不可切除;2019CSCO指南还推荐以复发风险评分将初始可切除患者分层为低危和高危两组,复发风险评分越高,术后复发风险越大,围手术期化疗获益越多,所以存在疾病复发高危的患者推荐术前新辅助治疗。R0切除仍是最重要的治愈手段。手术切除以及不可切除的转移性结直肠癌患者的5年生存率分别是42%和9%,10年生存率分别是25%和4%。这种疾病分类方法强调了初始可切除患者应以手术为核心的综合治疗方法为主

全身状况分类

2016ESMO指南根据年龄、体力、脏器功能、是否伴有合并症等评估患者全身状况,将患者分为临床适合强烈治疗类和不适合强烈治疗类

2018中国指南推荐患者经过MDT评估,根据患者是否能耐受强烈治疗,分为两大类 1.全身状况差,不能耐受强烈治疗者,建议低毒性化疗方案或最佳支持治疗,以提高生活治疗并尽量延长生存时间。若全身状况好转,可以再评估能否耐受强烈治疗 2.可耐受强烈治疗的转移性结直肠癌患者,应根据疾病分类,制定不同的治疗目标和个体化的治疗方案

对于第2类适合强烈治疗的患者,2018中国指南设定以下治疗目标与策略:1.初始可NED者,若手术难度不大、肿瘤生物学行为良好,其治疗目的是获得治愈。应该围绕手术治疗进行相应的新辅助和(或)辅助治疗,降低手术后复发的风险;若手术难度较大,仍应争取达到NED,可考虑全身系统化疗联合局部毁损性治疗 2.初始不可NED,但转移灶为潜在可切除者,经过一定的治疗有望转为NED状态,其全身情况能够接受包括转移灶切除手术在内的局部治疗手段和高强度治疗,则治疗目标主要是最大程度地缩小瘤体或增加残肝体积,应采用最积极的综合治疗 3.初始不可NED或肝转移灶可能始终无法切除者,控制疾病进展是这类患者的治疗目标,应该采用较为积极的联合治疗

临界可切除转移性结直肠癌

2018年中国指南提出了“临界可切除转移性结直肠癌”概念,即“所有不可切除的转移性结直肠癌患者,除去一部分预期寿命短于6个月的患者,主要身体状况可耐受强烈治疗,均属于临界可切除范畴”。该概念扩大了转移性结直肠癌转化治疗适应症的范围,使得更多的初始不可切除的患者有机会接受转化治疗,将“不可切除”转化为“可切除”,从而更大范围地改善患者的生存。针对临界可切除病例,应积极使用化疗及靶向药物,以提高转化切除率及改善生存时间。其中三药联合(FOLFOXIRI方案,5-Fu+奥沙利铂+伊立替康)化疗方案虽可达到较高的转化切除率,但药物不良反应也相对较大,因此应全面权衡患者疾病状态和全身状况后谨慎实施三药联合方案。另外,包括复旦大学附属中山医院开展的临床试验在内的多项研究均表明,化疗联合靶向药物能显著提高治疗反应率和改善患者生存。值得注意的是,2019CSCO指南提升了三药联合或不联合贝伐珠单抗在转化治疗中的推荐强度。在转移灶潜在可切除组中,对RAS/BRAF野生型且原发灶位于右半结肠和RAS/BRAF基因突变型患者,FOLFOXIRI联合或不联合贝伐珠单抗方案由II类推荐改为I类推荐

结合上述疾病状态的分类、患者状况的分类和临界可切除转移性结直肠癌(CRLM)概念的提出,2018中国指南归纳出CRLM的分组管理策略,见下图

左半和右半之争

2019年CSCO指南的更新强化了左右半结肠的理念,在转移灶潜在可切除组及姑息一线治疗组中,对RAS/BRAF全野生型患者进行了左半与右半结肠的分层:1.对于左半RAS/RAF野生型,从经济效益比考虑,两药化疗+西妥昔单抗作为转化和姑息一线治疗的I级推荐,含贝伐珠单抗方案作为II级推荐方案 2.对于右半RAS/RAF野生型,以两药/三药化疗联合或不联合贝伐珠单抗为主;而两药化疗+西妥昔单抗被列入II级推荐,但在姑息治疗中仅推荐用于贝伐珠单抗存在禁忌的患者。值得注意的是,左半右半之争并未平息。目前高质量的临床证据来源于欧美人群,在亚裔人群中缺乏高质量证据,且有研究提示,右半结肠转移患者仍能从EGFR靶向治疗中获益。

姑息治疗新方案推荐

AXEPT研究使得适合亚洲人群的mXELIRI方案问世。该研究显示,在亚洲人群中,相对于FOLFIRI联合或不联合贝伐珠单抗组,mXELIRI联合或不联合贝伐珠单抗组在OS中被证实非劣效,中位生存 mXELIRI组 16.8个月 vs FOLFIRI组15.4个月,HR-0.85,同时不良反应发生率大幅度降低,且腹泻并发症可控。在亚洲人群中,mXELIRI可替代FOLFIRI方案成为mCRC的二线治疗选择

两种口服多靶向酪氨酸激酶抑制剂瑞戈非尼和呋喹替尼被推荐作为转移性结直肠癌的三线治疗选择

参考文献

常文举,任黎,许剑民。2019年结直肠癌肝转移诊疗指南最新解读。中国普外基础和临床杂志,2019,26(8):1-5.

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编辑: 黄建琴

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