胃癌高危患者如何诊治?最新指南这么说

2019-09-26 20:10 来源:丁香园 作者:田玉龙
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胃腺癌是世界范围内癌症死亡的主要原因。虽然,随着幽门螺杆菌感染的发病率逐渐下降,癌症的发病率有所降低,全球范围内仍是第五位最常见的恶性肿瘤。

除日本和韩国外,全世界大多数胃癌的诊断都是晚期,导致预后不良,所以早期诊断、治疗显得尤为重要。

近日,英国胃肠病学会将癌前病变和早期恶性病变 (包括胃萎缩、胃肠化生、不典型增生和早期腺癌) 的发病风险、诊断和治疗方面的证据进行总结,在权威杂志《Gut》上发布。

研究背景

胃腺癌是世界范围内癌症死亡的主要原因。2016 年,英国有 5314 例确诊胃癌,虽然随着幽门螺杆菌感染的发病率逐渐下降,在过去 50 年中发病率有所下降。

但研究表明,美国、瑞典等一些发达国家 35-44 岁成年人中癌前病变的发病率在增加。

目前在英国,胃癌是第 16 位最常见的癌症,在欧洲是第六位最常见的癌症。

重要的是,除日本和韩国外,全世界大多数胃癌的诊断都是晚期,导致预后不良,平均 5 年生存率为 29%。

所以,日本胃癌的早期诊断和优越的 5 年生存率需要我们更早地认识和正确治疗,以克服这种不良的预后。

2012 年,一个国际指导方针发展小组发表了关于胃癌前疾病和病变管理的第一个国际指导方针 (MAPS)。

然而,英国在处理癌前和早期恶性胃病方面存在显著的实践异质性,部分原因是很少有内窥镜医师遵循 MAPS 指导,所以制定本指南,加以规范。

研究目的

这些指南的目的是总结目前的证据,并就胃癌前病变和早期恶性病变 (包括 GA、GIM、不典型增生和早期腺癌) 的诊断、风险和处理提供建议。

研究方法

该指南是由 BSG 于 2015 年 5 月委托制定的,该建议得到了临床标准和服务委员会的批准。

每个领导小组使用 PICO(患者,干预,控制和结果) 系统制定了一组与每个关键问题相关的临床问题,进行文献检索并达成共识。

更新要点解读

本指南遵循「研究与评价指南评价 (REACK II)」标准,并根据「GRADE 系统」对证据质量进行评估。

提出了一系列声明、建议,以确保实践的一致性,从而为胃癌前病变和早期胃恶性病变患者提供最佳的治疗。

下面列出了这些建议:

1. 我们建议根除幽门螺杆菌以降低胃萎缩(GA)患者发生胃腺癌的风险

(证据水平:高质量;推荐等级:高;一致水平:100%)

2. 我们认为根除幽门螺杆菌可能会降低那些已经患有幽门螺杆菌相关的胃肠上皮化生(GIM)、不典型增生以及癌症的人患胃腺癌的风险

(证据水平:高质量;推荐等级:弱;一致水平:100%)

3. 我们不建议在胃腺癌发病率低的地区 (如英国) 使用生物标志物作为筛查工具

(证据水平:低质量;推荐等级:弱;一致性水平:93%)

4. 我们建议胃腺癌高危患者(包括 GA 和 GIM)应接受完整的系统性胃镜检查,并提供清晰的图片记录和病理。同时建议最低检查时间为 7 分钟。

(证据级别:中等质量;推荐等级:强;一致程度:100%)

5. 白光内窥镜 (WLE) 可检出 GA 和 GIM,但准确性较差。因此,我们不建议单独使用 WLE 建立诊断或风险分层 

(证据水平:中等质量;推荐等级:强;一致水平:93%)

6. 我们推荐图像增强内镜 (IEE) 作为准确检测 GA 和 GIM 并对其进行风险分层的最佳成像方式 

(证据水平:中等质量;推荐等级:强;一致性水平:100%)

7. 我们建议在白光内镜上提示 GA 和 GIM 表现需要升级到高分辨率 IEE,并在可用的情况下进行放大内窥镜检查 (证据级别:低质量;推荐等级:强;一致级别:100%)

8. 我们建议 GA 和 GIM 的位置和范围应用图片清楚地记录下来,内窥镜分级应记录为远端胃 (累及胃窦或切迹-低风险) 或近端胃 (累及或不伴胃窦和切迹-高风险)

(证据水平:低质量;推荐等级:强;协议级别:93%)

9. 我们建议胃异型增生和早期胃癌在 WLE 上的内镜表现 (颜色不同,血管丧失,轻度隆起或凹陷,结节状,增厚,以及折叠异常收敛或扁平) 需要升级到 IEE,并在可用的情况下进行放大内镜检查 

(证据水平:低质量;推荐等级:强;一致性水平:100%)

10. 我们推荐 IEE 作为准确诊断和分期胃不典型增生和早期胃癌的最佳成像方式 

(证据水平:中等质量;推荐等级:强;一致性水平:100%)

11. 我们建议具有慢性萎缩性胃炎(CAG)图像增强特征的患者应接受活检以确认内镜诊断;活检取图像显示 GIM 的粘膜部位。

活检样本应收集在单独的容器中,并标记为「定向」或「随机」以证实内镜分期评估 

(证据水平:低质量;推荐等级:强;一致性水平:93%)

12. 我们建议,对于 50 岁以上且实验室证据显示存在恶性贫血,以及维生素 B12 缺乏或胃壁细胞及内源性因子抗体阳性的患者,应考虑进行带活组织检查的基线内窥镜检查。

由于 GA 影响恶性贫血的主体,应从大、小弯中取活检 

(证据水平:低质量;推荐等级:弱;一致水平:93%)

13. 我们建议每 3 年对诊断为广泛胃窦和胃体病变的 GA 或 GIM 的患者进行内窥镜监测 

(证据水平:低质量;推荐等级:强;一致水平:100%)

14. 我们不建议对 GA 或 GIM 仅限于胃窦的患者进行 3 年一次的监测,除非有其他危险因素,例如胃癌家族史或持续 H.pylori 感染

(证据水平:低质量;推荐等级:强;一致性水平:93%)

15. 我们建议无明显低级别异型增生 (LGD) 的患者应进行第二次内镜检查,增强成像和广泛的活检取样,如果没有检测到可见的肿瘤,则在 1 年内重复进行内镜检查。

如果存在持续的、不可见的 LGD,此后应每年重复进行内窥镜检查

(证据水平:低质量;推荐等级:强;一致水平:100%)

16. 我们建议不明显的高度异型增生 (HGD) 的患者应立即进行第二次内窥镜检查,并进行增强成像和广泛的活检取样。

对于持续的、不可见的 HGD,我们建议每 6 个月进行一次持续监测。HGD 应参加消化道癌症多学科会诊,并咨询具有专业知识的临床医生

(证据水平:低质量;推荐等级:强;一致水平:100%)

17. 我们建议所有胃不典型增生和早期胃腺癌都应该整体切除 (内镜黏膜切除技术可以实现 10 mm 大小的病变的整体切除,但只有内镜黏膜下剥离 (ESD) 技术才能确保对大于 10 mm 的病变进行整体切除)

(证据水平:高质量;推荐等级:≤;协议级别:100%)

18. 我们建议完全 (R0) 内镜下切除具有以下特征的胃不典型增生和早期胃腺癌应被认为是治愈性的:

1.LGD;

2.HGD;

3. 分化良好或中等分化的粘膜内腺癌,不分大小,无溃疡;

4. 高分化或中度分化的粘膜内腺癌,溃疡大小<3.0 cm;

5. 分化良好或中等分化的粘膜下腺癌,大小<3.0 cm,浅表黏膜下浸润 (Sm_1;<500μm 粘膜下浸润,从粘膜肌层最深纤维沿直线测量);

6. 低分化粘膜内腺癌,≤ 大小 2.0 cm

(证据水平:中等质量;推荐等级:强;一致性水平:93%)

19. 与内镜切除后淋巴结转移 (LNM) 高风险相关的早期胃腺癌的组织病理学特征包括:

1. 低分化粘膜下癌(与粘膜肌层下浸润深度无关);

2. 印戒癌;

3. 淋巴血管侵犯;

4. 粘膜下侵袭深度 ≥ 500μm(从粘膜肌层最深纤维沿直线测量)

(证据水平:中等质量;推荐等级:强;一致性水平:93%)

20. 我们不建议使用非甾体抗炎药 (NSAIDs) 或环氧合酶-2(COX-2) 抑制剂来降低胃癌前病变进展的风险

(证据水平:中度;推荐等级:强;一致性水平 100%)

21. 我们不建议使用抗氧化剂作为降低胃癌前病变患病率的一种手段 

(证据水平:中度;推荐等级:强;一致水平:100%)

22. 我们建议对年龄在 50 岁以上、有胃腺癌多重危险因素 (男性、吸烟者、恶性贫血) 的个人进行内镜筛查尤其是那些与胃癌有一级亲属关系的人

(证据水平:低质量;推荐等级:弱;一致性水平:100%)

23. 我们不建议在英国人群中对胃腺癌进行内镜筛查 

(证据水平:低质量;推荐等级:强;一致水平:100%)

24. 我们建议应明确记录胃息肉的数量 (或估计数量)、位置和最大息肉的大小 (证据水平:低质量;推荐等级:强;一致水平:100%)

25. 我们建议对胃底腺息肉 (FGP) 以外的胃息肉进行组织病理学检查 

(证据水平:低质量;推荐等级:强;一致性水平:100%)

26. 我们建议对所有息肉或有代表性的息肉 (如果数量众多) 进行图片记录 

(证据水平:低质量;推荐等级:强;一致水平:100%)

27. 我们建议,如果存在腺瘤或增生性息肉,应对粘膜进行内窥镜检查,以确定 GA、GIM、H.pylori 和癌症

(证据水平:中等质量;推荐等级:强;一致性水平:100%)

28. 我们建议在临床适宜且安全的情况下切除所有腺瘤

(证据水平:低质量;推荐等级:强;一致水平:100%)

29. 我们建议在完成内窥镜下腺瘤切除术后 12 个月进行胃镜检查,以后每年进行胃镜检查 

(证据水平:低质量;推荐等级:强;一致水平:93%)

30. 我们建议切除大于 1 cm 增生性息肉,带蒂和引起症状 (梗阻,出血) 的息肉。如果存在 H.pylori,应在重新评估内镜治疗前根除 

(证据水平:低质量;推荐等级:弱;一致水平:100%)

31. 我们建议,当白光检查后存在诊断不确定性时,使用增强的内镜成像来帮助胃息肉的定性

(证据水平:低质量;推荐等级:弱;一致水平:93%)

以上是本期指南的更新要点,希望可以为大家日常临床工作提供参考,共同进步,临床工作中为患者提供最佳的治疗方案。


编辑: 刘海洋

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