图1 全景片示左下颌中切牙倾斜错位．与软组织密度影重叠
图2大体标本示肿瘤呈结节状，表面覆盖黏膜，一侧连有牙齿一枚 图3肿瘤细胞核圆深染，异形、大小不一，可见核仁，部分区域细胞质内可见空泡形成，部分区域细胞质丰富，嗜酸性或嗜双色性苏木精一伊红染色 ×400
图4免疫组织化学标志物检测 链霉菌抗生物素蛋白一过氧化物酶连结法X200 4a细胞角蛋白8阳性表达4b CD10阳性表达4c肿瘤细胞肝细胞阳性表达4d 甲胎蛋白阳性表达
患者女，63岁，因无意发现下颌前牙区牙龈肿物20 d余就诊。口腔科检查见，左下颌中切牙、侧切牙、尖牙唇舌侧牙龈游离端有一2．5 cm×2．0 cm×1．0 cm大小的红色分叶状肿物，质中偏软，界尚清，有较宽的蒂部，表面糜烂，触诊易出血。牙齿松动、移位。全景片示左下颌中切牙倾斜错位，与2．0 cm×2．0 cm×1．0 cm大小软组织密度影重叠(图1)。拟诊断为"下前牙牙龈瘤"收治入院。
体格检查：心、肺、肾、脾元明显异常，肝肋下未及。有乙型肝炎肝硬化病史10年，1年前曾行肝癌根治性切除手术。实验室检查：AFP为20μg／L，肝、肾功能无明显异常。入院后行左下颌肿瘤切除术，术中快速切片诊断为恶性肿瘤。大体标本示，肿瘤呈结节状，表面覆盖黏膜，一侧连有牙齿一枚，见图2，切面见黏膜下有一2．0 cm×1．0 em×1．0 cm大小的灰红色区域，质地中等，境界不清。
光学显微镜下示，表面覆盖鳞状上皮，黏膜下见肿瘤细胞呈管状或索状排列，肿瘤细胞核圆深染，异形、大小不一，可见核仁，部分区域胞质内可见空泡形成，部分区域胞质丰富，嗜酸性或嗜双色性，见图3。免疫组织化学标志物检测示肿瘤细胞肝细胞、细胞角蛋白(cytokeratin，CK)8、CK18、CD10、AFP、低分子角蛋白均阳性(见图4)，Ki67 80％阳性；上皮膜抗原(epithelial membrane antigen，EMA)、黑色素瘤、黑色素A、$100蛋白、波形蛋白均阴性。病理诊断为牙龈区转移性含脂肪变性的肝细胞癌。术后随访4个月，患者存活。
讨论
含脂肪成分肝细胞癌是指癌组织内有脂肪堆积和(或)癌细胞有明显的脂肪变性，是肝细胞癌中一种含脂肪肝细胞的特殊类型，约占肝细胞癌的O～2％。肝脏是脂肪酸代谢的主要器官，因此脂肪变性较常见，脂肪变性在最大径<2 cm的早期肝细胞癌中也并非罕见，这可能与肝癌发病机制中相关的代谢异常和肿瘤早期的血供不足有关。但随着肿瘤体积增加，脂肪变性随之减少，进展期肝细胞脂肪变性非常少见。本病例在转移性肿瘤中还保持肝细胞脂肪变性实属罕见。
转移性含脂肪变性肝细胞癌的诊断需要临床、影像学和病理学检查相结合，其中病理学检查是最可靠的诊断依据。光学显微镜下可见癌细胞内出现数量不等的脂肪空泡，分布在细胞核周围，重者空泡大而多，散布在整个细胞质中，甚至融合成大空泡，将细胞核挤压至一边，与脂肪细胞相似，并能在部分区域发现血窦丰富、细胞质嗜伊红等比较典型的肝细胞癌特征，免疫组织化学标志物肿瘤细胞肝细胞、CK8、CK18、CD1O、AFP阳性表达支持肝细胞来源。
本病要与牙龈瘤、鳞状细胞癌和其他透明细胞肿瘤相鉴别。牙龈瘤是由于局部或炎性反应刺激所致的瘤样增生性病变，肉眼可见呈结节状肿瘤样生长，但并非真性肿瘤，光学显微镜下为炎性反应性改变，无异型肿瘤细胞；鳞状细胞癌的部分鳞状细胞可富含糖原，细胞呈空泡状，但周围可见典型的鳞状细胞癌图像，糖原染色阳性，免疫组织化学标志物CK8、CK19阳性表达，肝细胞肿瘤细胞、CK18、CD10、AFP阴性表达；透明细胞造釉细胞瘤、透明细胞型黏液表皮样癌、透明细胞肌上皮癌、腺泡细胞癌都可见胞质空淡区域，但部分区域有其特殊的病理图像，免疫组织化学标志物、临床和影像学检查均有助于鉴别诊断。
